就业困难人员认定表

年 月 日
经办机构审核意见
街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见
经办人 ： （盖章）
年 月 日
公共就业和人才服务机构审核意见
经办人 ： （盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，经办机构按需留存。
XX市就业困难人员认定表
□持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员
□设区的市人民政府规定人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。
申请人（签字）：
姓 名
性 别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
婚姻状况
身体状况
家庭月收入
元/月
就业意向
□灵活就业 □单位招用 □公益事业服务
家庭成员
信 息
关系
姓名
是否就业
工作单位
身体状况
就业困难
人员类别
□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员
□农村零转移就业贫困家庭成员 □抚养未成年子女的单亲家庭成员
□享受最低生活保障人员 □连续失业1年以上的人员

xxx 市就业困难人员申请认定表
姓名
就业创业证编号
身体状况
健康 □ 残疾 □
学历 毕业学校
所学专业
毕业日期
ห้องสมุดไป่ตู้
年月
婚姻状况
已婚 □；未婚 □ 离异 □；丧偶 □
户口 本省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □ 性质 外省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □
取得职业（工 种）资格名称
取得职业 （工种）资 格等级
退役军人□； 县以上（含县级）劳动模范□； 军人配偶□； 贫困劳动力；
享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象□； 烈属□； 高校毕业生□； 其他；
县（市）区 退役军人请填写： 退役军人事 务部门意见
经确认
是
年 月（自主就业退役士兵、自
主择业军转干部、军队复员干部）的军队退役人员。
（签 章）
年月日
贫困劳动力请填写： 经确认
培训 专业
姓名
性别 就业创业证编号
身份证号
个人状态
家庭情况
就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□ 就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□
申报困 难种类
城镇零就业家庭成员□； 低保和低保边缘户家庭成员□； 处于失业状态的残疾人□；
单亲抚养未成年人者□；
登记失业人员中距法定退休年龄 5 年以内的人员□ ；
公章 年月日
一级（高级技师）□：二级 （技师）□；三级（高级） □；四级（中级）□ ；五 级（初级）□
取得职 业资格
日期
年月日
专业技术 职务
取得专技资格日期
年月 日
单位就业 □
就业意愿
自主就业 □：个体经营□灵活就业□ 其他自主就业□
公益性岗位安置□：公益性岗位就业□ 基层管理和服务岗位 其他就业 □

经办人（签章）：
复核人（签章）：
签章）：
（公章）：
年月日
说明：办理程序为：在县职业介绍服务中心办理求职登记和接受3次以上推荐就业服务→镇人力资源社会保障所受理、初审（含核查社保缴费状态、在社区公示5个工作日等）→县劳动就业服务管理中心受理、审核→县人力资源和社会保障局审批。
□属于残疾人的提供残疾部门核发的《残疾人证》（均为查原件交复印件两份）；
□《拟申请认定就业困难人员求职和推荐就业情况登记表》（交原件、复印件各一份）。
（以上资料由镇人社所保存一份，其中“拟申请认定就业困难人员求职和推荐就业情况登记表”的复印件由人社所保存）
本人确认目前法定劳动年龄内（填写:“在”或“不在”）、劳动能力（填写:“有”或“无”）、就业意愿（填写:“有”或“无”）、处于状态（填写:“无业”或“单位就业”、“个体经营”、“灵活就业”），申请办理就业困难人员认定。本人承诺申报材料和信息真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人（签名）：申请时间：年月日
镇人社所初审意见
申请人目前的职工养老保险处于状态（按核查情况填写“在缴”、“未缴”。不含灵活就业养老保险），申请材料和申报信息符合规定。
经办人（签章）：
年月日
经公示和审核，同意办理。
复核人（签章）：
负责人（签章）：
（公章）
年月日
县劳动就业服务管理中心审核意见
县人力资源和社会保障局审批意见
（2017.04）
就业困难人员申请认定表
姓名
性别
出生日期
贴
相
片
户籍性质（属于的画“√”，不属于的画“×”）
□城镇□农村
身份证号码
就业失业登记证
（就业创业证）号码

申请就业
困难人员
的类型
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
申请就业
困难人员
的类别
（1）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
社区（行政村）公共就业服务平台核实意见：
附件
《四川省就业困难人员申请认定表》
填表时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年月日
民族
婚否
文化程度
居住地址
联系电话
户籍地址
是否已进行失业登记
是
否
身份证号
（社会保障号）
就业经历
有
无
有无其他生活来源
申请人承诺申报材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
以上栏目，由申请服务平台负责填写。
核实人（签名）：
（公章）
年 月 日
街道（乡镇）公共就业服务平台复核/核实意见：
复核人/核实人（签名）：
（公章）
年 月 日
县级公共就业服务机构审核认定意见：
审核人（签名）：
（公章）
年 月 日

就业困难人员认定申请表（样表）
姓名
性别
身份证号码
就业创业证 编号
就业困难 人员类型
户籍地址
登记失业时间 联系电话
常住地址
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明 本人目前处于失业状态，对就业困难人员认定政策已知晓，愿意接受 人力社保部门提供的各项公共就业服务。本人所提供的申请资料真实有效， 如有虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。
申请人（签名）： 年月日
经办机构意见：
经办人签字：
（机构盖章） 年月日
填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。
2.就业困难人员类型按当地政策规定类型填写。
-1-
灵活就业社保补贴申请表（样表）姓名性别文化程度
联系电话
身份证
□就业困难灵活就业人员（类型：
）
人员类型 毕业 2 年内高校毕业生
□其他
失业时间
就业创业证编号
开户银行
银行账号
户籍地址
常住地址
□职工基本养老保险 参保情况 □职工基本医疗保险
□其他
申请补贴 申请
年 月至
信息 灵活就业社保补贴
年月 元（大写：
）。
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明
本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律
责任并按规定退回补贴。
申请人签名：
年月日
经办机构意见：
经办人签字： 备注：此表一式两份，由经办机构和就业处留存。
（机构盖章） 年月日
-2-

就业困难人员认定表
登记时间： 姓名 身份证号 申请 人基 联系电话 本情 况 家庭住址 是否注册营业执照 姓名 家庭 主要 成员 与本人关系 性别 年 出生年月 文化程度 月 日
街道
社区
是否注册民办非企业 身份证号码 就业失业状况
本人申请认定就业困难人员，没有注册营业执照和民办非企业单位证书，并承诺在 享受就业扶持政策期间不办理营业执照和民办非企业证书。申请认定所填写的上述内容 本人 、提交的证明材料和证件等真实有效，如弄虚作假，产生的一切后果由本人承担。 申请 申请人（签字）： 年 月 日
认定就业困难人员类别
A类□
B类□
C类□
经核实，该同志填写内容真实、提供资料有效，符合就业困难人员申报认定条件。 基层 人力 资源 社区人力资源社会保障服务站审核意见： 街道（镇）人力资源社会保障服务所审核意 社会 见： 负责人签字： 保障 机构 （盖章） 意见 年 月 日 年 月 日 县市 区公 该同志符合就业困难人员条件，准予认定。 共就 业 （人 （盖章） 才） 服务 年 机构 意见 备注
月
日

□⑥农村实行计划生育的独生子女户、二女户中，男年满40周岁以上、女满30周岁以上人员。
□⑦持有第二代残疾人证农村居民；
□⑧农村最低生活保障对象。
□ 精准扶贫工作帮扶的农村贫困家庭劳动力。
户口所在社区（村）意 见
负责人： 年 月 日
街道
（乡镇）
劳动保障机构意见
负责人： 年 月 日
领取《就业创业证》时间
就业困难人员认定类型
□①男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城镇居民；
□②持有第二代残疾人证城镇居民；
□③城市最低生活保障对象；
□④连续失业一年以上人员（其中农村进城务工劳动者须已参加失业保险）；
□⑤城市规划区内，经政府依法征收农民集体耕地后，人均剩余耕地面积低于所在县（市、区）农业人员人均耕地面积 30%，且在征地时享有农村集体耕地承包权的在册农业人口；
就业困难人员认定申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
电话
1寸免冠照片
民 族
身份证号码
出生日期
Hale Waihona Puke 政治面貌文化程度户籍性质
○城镇户口 ○非城镇户口
婚 否
户籍详细地址
省（市、自治区） 市 县（市、区）
街道（乡镇） 社区（村）
现居住地地址
省（市、自治区） 市 县（市、区）
街道（乡镇） 社区（村）
《就业创业证》编号

申请就业困难人员的类型
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
申请就业困难人员的类别
（1）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
社区（村）公共就业服务机构核实意见：
核实人（签名）：
（公章）
年月日
街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年月日
XX市就业困难人员认定申请表
填表时间： 年 月 日
姓名
性别Βιβλιοθήκη 出生年月日民族婚否
文化程度
居住地址
联系电话
户籍地址
《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有
无
有无其他生活来源
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填写）。

区县（市）劳动和社会保障局意见：
根据情况，批准该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受
月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准 元／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
区县（市）财政局意见：
根据情况，核定该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
年月 日
2 欠费 2 欠费 2 欠费
3 未参保 3 未参保 3 未参保
劳动报酬 （收入）
至
年月
日
申请补贴理由
理由：
本人签字
年月
日
街道劳动保障社务所意见：
根据该同志情况，可以累计享受最长
月的灵活就业养老保险补贴和最长
月的灵活就业医疗保险补贴以及最
长 月的灵活就业失业保险补贴
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受 月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准
元 ／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
说明：本表一式四份，由申请人填写，审批后由申请人街道劳动保障社务所、劳动保障部门、财政部门各留存一份
附件 2： 单位： 姓名
家庭住址
灵活就业证明
身份证号
《就业失业登记 证》号码
该同志
年
月
日起在我社区劳动
保障工作站管理下，从事
，连续工作已
有
，
年
月
日至
年月
日，月收入为
元。