就业困难人员认定表

就业困难人员认定申请表
填表时间：年月日
姓名性别
1寸免冠照片出生年月年月日民族
政治面貌文化程度婚否
户籍性质○非农业户口○农业户口○我县以外户口
户籍详细地址县镇社区（村）
现居住地地址县镇社区（村）
登记失业时间就业失业登记证编号
身份证号码
本人家庭基本情况
姓名与本人关系现年龄现工作（或学习）单位收入情况
申请人身份
类型□法定退休年龄内的家庭人员均处于失业状况的城市居民家庭成员；
□距法定退休年龄十年以内的登记失业人员；□失业的残疾人；
□连续失业一年以上的登记失业人员；□需要抚养未成年人的单亲家庭失业人员□毕业后超过半年未实现首次就业的大中专院校毕业生；
□失去土地且已办理失业登记的被征地农民；□未就业的城镇退役军人和军烈属
申请登记人签名联系电话
以下由负责认定的公共就业服务机构填写
镇社保站（社区工作站）初审意见县人社局审核意见
经办人（签名）：
审核人（签名）：
年月日经办人（签名）：
审核人（签名）：
年月日。

年 月 日
经办机构审核意见
街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见
经办人 ： （盖章）
年 月 日
公共就业和人才服务机构审核意见
经办人 ： （盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，经办机构按需留存。
XX市就业困难人员认定表
□持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员
□设区的市人民政府规定人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。
申请人（签字）：
姓 名
性 别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
婚姻状况
身体状况
家庭月收入
元/月
就业意向
□灵活就业 □单位招用 □公益事业服务
家庭成员
信 息
关系
姓名
是否就业
工作单位
身体状况
就业困难
人员类别
□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员
□农村零转移就业贫困家庭成员 □抚养未成年子女的单亲家庭成员
□享受最低生活保障人员 □连续失业1年以上的人员

xxx 市就业困难人员申请认定表
姓名
就业创业证编号
身体状况
健康 □ 残疾 □
学历 毕业学校
所学专业
毕业日期
ห้องสมุดไป่ตู้
年月
婚姻状况
已婚 □；未婚 □ 离异 □；丧偶 □
户口 本省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □ 性质 外省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □
取得职业（工 种）资格名称
取得职业 （工种）资 格等级
退役军人□； 县以上（含县级）劳动模范□； 军人配偶□； 贫困劳动力；
享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象□； 烈属□； 高校毕业生□； 其他；
县（市）区 退役军人请填写： 退役军人事 务部门意见
经确认
是
年 月（自主就业退役士兵、自
主择业军转干部、军队复员干部）的军队退役人员。
（签 章）
年月日
贫困劳动力请填写： 经确认
培训 专业
姓名
性别 就业创业证编号
身份证号
个人状态
家庭情况
就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□ 就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□
申报困 难种类
城镇零就业家庭成员□； 低保和低保边缘户家庭成员□； 处于失业状态的残疾人□；
单亲抚养未成年人者□；
登记失业人员中距法定退休年龄 5 年以内的人员□ ；
公章 年月日
一级（高级技师）□：二级 （技师）□；三级（高级） □；四级（中级）□ ；五 级（初级）□
取得职 业资格
日期
年月日
专业技术 职务
取得专技资格日期
年月 日
单位就业 □
就业意愿
自主就业 □：个体经营□灵活就业□ 其他自主就业□
公益性岗位安置□：公益性岗位就业□ 基层管理和服务岗位 其他就业 □

经办人（签章）：
复核人（签章）：
签章）：
（公章）：
年月日
说明：办理程序为：在县职业介绍服务中心办理求职登记和接受3次以上推荐就业服务→镇人力资源社会保障所受理、初审（含核查社保缴费状态、在社区公示5个工作日等）→县劳动就业服务管理中心受理、审核→县人力资源和社会保障局审批。
□属于残疾人的提供残疾部门核发的《残疾人证》（均为查原件交复印件两份）；
□《拟申请认定就业困难人员求职和推荐就业情况登记表》（交原件、复印件各一份）。
（以上资料由镇人社所保存一份，其中“拟申请认定就业困难人员求职和推荐就业情况登记表”的复印件由人社所保存）
本人确认目前法定劳动年龄内（填写:“在”或“不在”）、劳动能力（填写:“有”或“无”）、就业意愿（填写:“有”或“无”）、处于状态（填写:“无业”或“单位就业”、“个体经营”、“灵活就业”），申请办理就业困难人员认定。本人承诺申报材料和信息真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人（签名）：申请时间：年月日
镇人社所初审意见
申请人目前的职工养老保险处于状态（按核查情况填写“在缴”、“未缴”。不含灵活就业养老保险），申请材料和申报信息符合规定。
经办人（签章）：
年月日
经公示和审核，同意办理。
复核人（签章）：
负责人（签章）：
（公章）
年月日
县劳动就业服务管理中心审核意见
县人力资源和社会保障局审批意见
（2017.04）
就业困难人员申请认定表
姓名
性别
出生日期
贴
相
片
户籍性质（属于的画“√”，不属于的画“×”）
□城镇□农村
身份证号码
就业失业登记证
（就业创业证）号码

申请就业
困难人员
的类型
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
申请就业
困难人员
的类别
（1）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
社区（行政村）公共就业服务平台核实意见：
附件
《四川省就业困难人员申请认定表》
填表时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年月日
民族
婚否
文化程度
居住地址
联系电话
户籍地址
是否已进行失业登记
是
否
身份证号
（社会保障号）
就业经历
有
无
有无其他生活来源
申请人承诺申报材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
以上栏目，由申请服务平台负责填写。
核实人（签名）：
（公章）
年 月 日
街道（乡镇）公共就业服务平台复核/核实意见：
复核人/核实人（签名）：
（公章）
年 月 日
县级公共就业服务机构审核认定意见：
审核人（签名）：
（公章）
年 月 日

就业困难人员认定申请表（样表）
姓名
性别
身份证号码
就业创业证 编号
就业困难 人员类型
户籍地址
登记失业时间 联系电话
常住地址
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明 本人目前处于失业状态，对就业困难人员认定政策已知晓，愿意接受 人力社保部门提供的各项公共就业服务。本人所提供的申请资料真实有效， 如有虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。
申请人（签名）： 年月日
经办机构意见：
经办人签字：
（机构盖章） 年月日
填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。
2.就业困难人员类型按当地政策规定类型填写。
-1-
灵活就业社保补贴申请表（样表）姓名性别文化程度
联系电话
身份证
□就业困难灵活就业人员（类型：
）
人员类型 毕业 2 年内高校毕业生
□其他
失业时间
就业创业证编号
开户银行
银行账号
户籍地址
常住地址
□职工基本养老保险 参保情况 □职工基本医疗保险
□其他
申请补贴 申请
年 月至
信息 灵活就业社保补贴
年月 元（大写：
）。
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明
本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律
责任并按规定退回补贴。
申请人签名：
年月日
经办机构意见：
经办人签字： 备注：此表一式两份，由经办机构和就业处留存。
（机构盖章） 年月日
-2-

就业困难人员认定表
登记时间： 姓名 身份证号 申请 人基 联系电话 本情 况 家庭住址 是否注册营业执照 姓名 家庭 主要 成员 与本人关系 性别 年 出生年月 文化程度 月 日
街道
社区
是否注册民办非企业 身份证号码 就业失业状况
本人申请认定就业困难人员，没有注册营业执照和民办非企业单位证书，并承诺在 享受就业扶持政策期间不办理营业执照和民办非企业证书。申请认定所填写的上述内容 本人 、提交的证明材料和证件等真实有效，如弄虚作假，产生的一切后果由本人承担。 申请 申请人（签字）： 年 月 日
认定就业困难人员类别
A类□
B类□
C类□
经核实，该同志填写内容真实、提供资料有效，符合就业困难人员申报认定条件。 基层 人力 资源 社区人力资源社会保障服务站审核意见： 街道（镇）人力资源社会保障服务所审核意 社会 见： 负责人签字： 保障 机构 （盖章） 意见 年 月 日 年 月 日 县市 区公 该同志符合就业困难人员条件，准予认定。 共就 业 （人 （盖章） 才） 服务 年 机构 意见 备注
月
日

□⑥农村实行计划生育的独生子女户、二女户中，男年满40周岁以上、女满30周岁以上人员。
□⑦持有第二代残疾人证农村居民；
□⑧农村最低生活保障对象。
□ 精准扶贫工作帮扶的农村贫困家庭劳动力。
户口所在社区（村）意 见
负责人： 年 月 日
街道
（乡镇）
劳动保障机构意见
负责人： 年 月 日
领取《就业创业证》时间
就业困难人员认定类型
□①男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城镇居民；
□②持有第二代残疾人证城镇居民；
□③城市最低生活保障对象；
□④连续失业一年以上人员（其中农村进城务工劳动者须已参加失业保险）；
□⑤城市规划区内，经政府依法征收农民集体耕地后，人均剩余耕地面积低于所在县（市、区）农业人员人均耕地面积 30%，且在征地时享有农村集体耕地承包权的在册农业人口；
就业困难人员认定申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
电话
1寸免冠照片
民 族
身份证号码
出生日期
Hale Waihona Puke 政治面貌文化程度户籍性质
○城镇户口 ○非城镇户口
婚 否
户籍详细地址
省（市、自治区） 市 县（市、区）
街道（乡镇） 社区（村）
现居住地地址
省（市、自治区） 市 县（市、区）
街道（乡镇） 社区（村）
《就业创业证》编号

申请就业困难人员的类型
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
申请就业困难人员的类别
（1）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
社区（村）公共就业服务机构核实意见：
核实人（签名）：
（公章）
年月日
街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年月日
XX市就业困难人员认定申请表
填表时间： 年 月 日
姓名
性别Βιβλιοθήκη 出生年月日民族婚否
文化程度
居住地址
联系电话
户籍地址
《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有
无
有无其他生活来源
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填写）。

区县（市）劳动和社会保障局意见：
根据情况，批准该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受
月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准 元／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
区县（市）财政局意见：
根据情况，核定该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
年月 日
2 欠费 2 欠费 2 欠费
3 未参保 3 未参保 3 未参保
劳动报酬 （收入）
至
年月
日
申请补贴理由
理由：
本人签字
年月
日
街道劳动保障社务所意见：
根据该同志情况，可以累计享受最长
月的灵活就业养老保险补贴和最长
月的灵活就业医疗保险补贴以及最
长 月的灵活就业失业保险补贴
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受 月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准
元 ／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
说明：本表一式四份，由申请人填写，审批后由申请人街道劳动保障社务所、劳动保障部门、财政部门各留存一份
附件 2： 单位： 姓名
家庭住址
灵活就业证明
身份证号
《就业失业登记 证》号码
该同志
年
月
日起在我社区劳动
保障工作站管理下，从事
，连续工作已
有
，
年
月
日至
年月
日，月收入为
元。

年月日
年月日
口抚养未成年子女单亲家庭中的失业人员。
本人承诺
本人对填写信息及提供材料的真实性负责，如因所填信息或提供材料不实，造成虚假申报而引发的一切责任和后果均由本人承担。
承诺人（签字、压指印）：
社区（村）公共
街道（乡镇）劳动就业
区（县）公共就业服务
就业服务平台
和社会保障事务所
机构
（盖章）
（盖章）
（盖章）
年月日
附件
填表时间：
姓名
性别
照
片
面貌
民族
户籍地址
户籍性质
口城镇居民口农村居民
就业创业证号
身份证号
学历
毕业时间
联系
毕业学校
失业日期
困难人员类别
口城镇女性年满40周岁、男性年满50周岁的失业人员。
口城镇零就业家庭成员中的失业人员。
口连续失业半年以上的人员。
口享受最低生活保障的失业人员。
口残疾失业人员。Leabharlann 口因失去土地落户在城镇的就业困难人员。

镇安县就业困难人员认定申请表编 号：姓 名 性别民族照 片文化程度出生年月身 份 证 号 码 就业失业登记证号码 家庭住址原 工 作 单 位单位名称单位性质本 人 身 份城镇居民（√）农村居民（√）登记失业时间（ ）（ ）年 月 日 符合认定对象的类型（√）1、家庭成员均处于失业状况的城市居民家庭中的失业人员；( )2、距法定退休年龄10年以内的失业人员；( )3、连续失业一年以上的失业人员；( )4、失去土地、距法定退休年龄不超过10年的被征地农民中的失业人员；( )5、失业的残疾人；( )6、需要抚养未成年人的单亲家庭失业人员。

( ) 社区(或村委会)劳动保障工作站 初 审 意 见 街道（镇）劳动保障事务所审 核 意 见 县就业管理机构审 批 意 见经办人签名：负责人签名：单位盖章：年 月 日经办人签名：负责人签名：单位盖章：年 月 日经办人签名：负责人签名：单位盖章：年 月 日注：此表一式二份，街道（镇）劳动保障工作站及区就业管理机构各留存一份填表说明：就业困难人员认定表申请表是结合商财办社（2012）31号、商政人社发〔2012〕148号、等文件精神、反映了认定人员的基本状况，必须按照本人真实信息如实填写。

保证认定信息的有效性、真实性。

做为实施就业再就业政策的依据之一。

1、本人身份为农村居民认定类型为失去土地、距法定退休年龄不超过10年的被征地农民中的失业人员；且认定材料需附国土资源管理部门出具的失地证明。

2、认定信息中填写有原工作单位的人员认定材料需附原工作单位的招工文件或与原单位解除劳动合同协议书。

3、登记失业时间必须距最就业时间半年以上。

4、认定程序按层级管理，先由社区(或村委会)劳动保障工作站填写初审意见，再经街道（镇）人社所审核后填写审核意见。