辽宁省就业困难人员申请认定表

□ 失去土地（指因政府征地）且符合上述五款条件之一的农民
□ 截止2011年12月31日前持《再就业优惠证》的人员
□ 各地、州、市规定的其他就业困难人员
社区人力资源和社会保障服务机构初审签章
年 月 日
街道（乡镇）人力资源和社会保障服务机构复核签章
年 月 日
县（市、区）公共就业服务机构签章
年 月 日
就业困难人员认定表
姓 名
性 别
户籍性质

政治面貌
民 族
就业失业登记证号
身份证号
户籍地址
困难人员类别
□ 城镇零就业家庭及夫妻双方失业家庭成员
□ 享受城镇居民最低生活保障待遇人员
□ 女年满40周岁、男满50周岁及其以上的城镇失业人员
□ 连续失业一年以上的城镇失业人员
□ 部分丧失劳动能力的城镇失业人员

xxx 市就业困难人员申请认定表
姓名
就业创业证编号
身体状况
健康 □ 残疾 □
学历 毕业学校
所学专业
毕业日期
ห้องสมุดไป่ตู้
年月
婚姻状况
已婚 □；未婚 □ 离异 □；丧偶 □
户口 本省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □ 性质 外省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □
取得职业（工 种）资格名称
取得职业 （工种）资 格等级
退役军人□； 县以上（含县级）劳动模范□； 军人配偶□； 贫困劳动力；
享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象□； 烈属□； 高校毕业生□； 其他；
县（市）区 退役军人请填写： 退役军人事 务部门意见
经确认
是
年 月（自主就业退役士兵、自
主择业军转干部、军队复员干部）的军队退役人员。
（签 章）
年月日
贫困劳动力请填写： 经确认
培训 专业
姓名
性别 就业创业证编号
身份证号
个人状态
家庭情况
就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□ 就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□
申报困 难种类
城镇零就业家庭成员□； 低保和低保边缘户家庭成员□； 处于失业状态的残疾人□；
单亲抚养未成年人者□；
登记失业人员中距法定退休年龄 5 年以内的人员□ ；
公章 年月日
一级（高级技师）□：二级 （技师）□；三级（高级） □；四级（中级）□ ；五 级（初级）□
取得职 业资格
日期
年月日
专业技术 职务
取得专技资格日期
年月 日
单位就业 □
就业意愿
自主就业 □：个体经营□灵活就业□ 其他自主就业□
公益性岗位安置□：公益性岗位就业□ 基层管理和服务岗位 其他就业 □

就业困难人员认定申请表
申请人姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
电子邮件：
教育背景：
请简要描述您的教育背景，包括就读学校、专业、学历等信息。

就业经历：
请简要介绍您的就业经历，包括所在企业、担任职位、工作时间等信息。

困难原因：
请详细陈述导致您遇到就业困难的原因。

例如，经济形势变化、个人健康问题、地理位置限制等。

个人技能和特长：
请列举您具备的个人技能和特长。

已尝试解决就业困难的措施：
请描述您已经采取的措施以解决就业困难，并说明其结果。

家庭经济状况：
请描述您的家庭经济状况，包括家庭收入、家庭成员和其他经济支持情况。

申请理由：
请陈述您为什么认为自己符合就业困难人员认定的资格，并阐述您需要相关支持和帮助的原因。

附件清单：
请列出您提交的所有申请所需的附件清单，并确保所有附件的完整性。

申请人声明：
本人保证以上填写的所有信息真实、准确，如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：。

经办人（签章）：
复核人（签章）：
签章）：
（公章）：
年月日
说明：办理程序为：在县职业介绍服务中心办理求职登记和接受3次以上推荐就业服务→镇人力资源社会保障所受理、初审（含核查社保缴费状态、在社区公示5个工作日等）→县劳动就业服务管理中心受理、审核→县人力资源和社会保障局审批。
□属于残疾人的提供残疾部门核发的《残疾人证》（均为查原件交复印件两份）；
□《拟申请认定就业困难人员求职和推荐就业情况登记表》（交原件、复印件各一份）。
（以上资料由镇人社所保存一份，其中“拟申请认定就业困难人员求职和推荐就业情况登记表”的复印件由人社所保存）
本人确认目前法定劳动年龄内（填写:“在”或“不在”）、劳动能力（填写:“有”或“无”）、就业意愿（填写:“有”或“无”）、处于状态（填写:“无业”或“单位就业”、“个体经营”、“灵活就业”），申请办理就业困难人员认定。本人承诺申报材料和信息真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人（签名）：申请时间：年月日
镇人社所初审意见
申请人目前的职工养老保险处于状态（按核查情况填写“在缴”、“未缴”。不含灵活就业养老保险），申请材料和申报信息符合规定。
经办人（签章）：
年月日
经公示和审核，同意办理。
复核人（签章）：
负责人（签章）：
（公章）
年月日
县劳动就业服务管理中心审核意见
县人力资源和社会保障局审批意见
（2017.04）
就业困难人员申请认定表
姓名
性别
出生日期
贴
相
片
户籍性质（属于的画“√”，不属于的画“×”）
□城镇□农村
身份证号码
就业失业登记证
（就业创业证）号码

XX 市就业困难人员认定申请表
填表时间:
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。

申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填
写）。

核实人（签名）：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险
1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
（1 ）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
申请就业困难
人员的类别
申请就业困难 人员的类型
姓名 性别 出生年月日 民族 婚否
文化程度 居住地址 联系电话
户籍地址 《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有无其他生活来源
社区（村）公共就业服务机构核实意见: 街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见:
（公章）。

就业困难人员认定表
登记时间： 姓名 身份证号 申请 人基 联系电话 本情 况 家庭住址 是否注册营业执照 姓名 家庭 主要 成员 与本人关系 性别 年 出生年月 文化程度 月 日
街道
社区
是否注册民办非企业 身份证号码 就业失业状况
本人申请认定就业困难人员，没有注册营业执照和民办非企业单位证书，并承诺在 享受就业扶持政策期间不办理营业执照和民办非企业证书。申请认定所填写的上述内容 本人 、提交的证明材料和证件等真实有效，如弄虚作假，产生的一切后果由本人承担。 申请 申请人（签字）： 年 月 日
认定就业困难人员类别
A类□
B类□
C类□
经核实，该同志填写内容真实、提供资料有效，符合就业困难人员申报认定条件。 基层 人力 资源 社区人力资源社会保障服务站审核意见： 街道（镇）人力资源社会保障服务所审核意 社会 见： 负责人签字： 保障 机构 （盖章） 意见 年 月 日 年 月 日 县市 区公 该同志符合就业困难人员条件，准予认定。 共就 业 （人 （盖章） 才） 服务 年 机构 意见 备注
月
日

就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
（2021年参考新格式）
申报日期：年月日姓名性别出生年月
家庭住址
身份证号码联系电话
就业困难人员认定时间灵活就业登记时间
《就业创业证》或《就业失业登记证》号码
就业困难人员类别：
1、男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城镇居民；
2、持《残疾人证》的城乡居民；
3、享受城乡居民最低生活保障的人员；
4、连续失业一年以上的城镇居民；
5、已参加失业保险并连续失业一年以上的农村进城务工劳动者；
6、城市规划区内的农村被征地农民；
7、建档立卡贫困家庭劳动力；
8、其他:
基本养老保险票据
号码
所属
时间
补贴
金额
基本医疗保险票据
号码
所属
时间
补贴
金额
申报就业状况申报人
承诺
本人保证提供的情况和申报的灵活就业情况真实、准确，如有不实，本
人愿按规定承担相应的法律责任。

申报人（签字）：
年月日
管理中心
审核：经办：。

申请就业困难人员的类型
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
申请就业困难人员的类别
（1）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
社区（村）公共就业服务机构核实意见：
核实人（签名）：
（公章）
年月日
街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年月日
XX市就业困难人员认定申请表
填表时间： 年 月 日
姓名
性别Βιβλιοθήκη 出生年月日民族婚否
文化程度
居住地址
联系电话
户籍地址
《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有
无
有无其他生活来源
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填写）。

区县（市）劳动和社会保障局意见：
根据情况，批准该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受
月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准 元／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
区县（市）财政局意见：
根据情况，核定该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
年月 日
2 欠费 2 欠费 2 欠费
3 未参保 3 未参保 3 未参保
劳动报酬 （收入）
至
年月
日
申请补贴理由
理由：
本人签字
年月
日
街道劳动保障社务所意见：
根据该同志情况，可以累计享受最长
月的灵活就业养老保险补贴和最长
月的灵活就业医疗保险补贴以及最
长 月的灵活就业失业保险补贴
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受 月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准
元 ／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
说明：本表一式四份，由申请人填写，审批后由申请人街道劳动保障社务所、劳动保障部门、财政部门各留存一份
附件 2： 单位： 姓名
家庭住址
灵活就业证明
身份证号
《就业失业登记 证》号码
该同志
年
月
日起在我社区劳动
保障工作站管理下，从事
，连续工作已
有
，
年
月
日至
年月
日，月收入为
元。

本 人 承 诺
以上所填写的情况及提供的资料属实，并愿意接受就业服务机构推荐的适当岗位。
申请人签名：
年 月 日
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由公共就业服务机构负责填写
就业困难类型
□“4050”人员 □残疾人员□低收入家庭人员
□按城镇人口安置的被征地农民□连续失业一年以上人员
社区
公共就业服务机构核实意见
经审查：
符合就业困难人员认定范围第＿条和认定条件第＿条，同意认定。
审核人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
经调查核实：
该申请人难以就业且无其它生活来源，符合就业困难人员认定范围第＿条和认定条件第 ＿条，同意上报。
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
街道乡镇公共就业服务机构复核意见
经复核：
上报情况属实，请审查确认。
复核人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
县区就业服务管理机构审核认定意见
就业困难人员申请认定登记表
申请编号：民族
近 照
婚否
文化程度
联系电话
身份证号码
失业登记时间
居住地址
《登记证》编号
家庭主要成员
姓 名
关系
性别
年龄
就业状况
《登记证》编号
身体情况
求职意向
1、 2、 3、
拟接受援助方式：□职业培训 □推荐就业 □小额担保贷款 □灵活就业社保补贴 □其他

就业困难人员认定审批表
县（市）区 街道（乡镇） 社区
注：1、就业意向、困难人员分类请在□内打“√”。

2、此表一式两份，市、县（市）就业部门存档一份，个人持一份。

3、本人身份证、户口、《就业失业登记证》及有关材料复印件附后。

姓名 性别 年龄
身份证号
文化程度 政治面貌 家庭人口 人均月
收 入
原工作 单位 失业登记 时 间
就业意向 □单位招聘 □公益性岗位 □自主创业 □灵活就业 □其它
联系电话 户籍或 居住地
就业困难
人员分类 符合2008大政办发[2008]53号文件规定的“4050”就业困难人员：
①城镇零就业家庭成员□ ②登记失业人员中距退休年龄5年以内的人员□ ③低保户（证号） □ ④低收入家庭中成员（证号） □ ⑤连续失业1年以上的失业人员□ ⑥处于失业状态的残疾人（残联失业证号） □
⑦自谋职业的军队退役人员（证号） □ ⑧县及县级以上劳动模范军人配偶□
⑨烈属□ ⑩单亲抚养未成年人者中□ ○
11其它“4050”人员□ 社区劳动
保障工作
站审核意
见 （公章） 经办人： 年 月 日
街道（乡
镇）劳动保
障事务所
意见
（公章） 负责人： 年 月 日
市、县就业
服务中心
认定意见
经审查，同意认定为就业困难人员
（公章）
科长： 主管局长： 年 月 日。

□XX市户籍属单亲家庭需抚养子女一方人员
□XX市户籍特困家庭高校毕业生
□受疫情影响连续失业三个月以上人员
提交申请材料
人证或残疾军人证
□广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证
□XX市城乡居民最低生活保障证
□无业状态承诺书
□农村贫困家庭证明材料
□被征地相关证明材料
□经过戒毒治疗并已康复相关材料
申请人签名：
以上内容由申请人如实填写
符合就业困难人员的情形
□大龄失业人员
□残疾人员
□享受最低生活保障待遇人员
□城镇“零就业家庭”人员
□农村零转移就业贫困家庭人员
□失地农民
□连续失业一年以上人员
□戒毒康复人员
□刑满释放人员
□精神障碍康复人员
□退役士兵
□需赡养患重大疾病直系亲属人员
□XX市户籍低收入家庭成员
XX市就业困难人员申请认定表
申请日期：年月日
姓名
性别
出生日期
身份证号
手机号码
技能特长
文化程度
就业意向
户籍地址
市区街道（镇）社区（村）
常住地址
市区街道（镇）社区（村）
个人
承诺
本人愿意配合经办机构提供相关证明材料，并承诺上述个人信息以及所提供的证明材料均属真实，如不实愿意承担相应责任。同时本人承诺认真配合、积极接受公共就业服务机构提供的就业援助服务。
□刑满释放相关材料
□经过精神障碍治疗并已康复相关材料
□退出现役证明材料
□医院诊断证明材料
□XX市低收入困难家庭证
□单亲家庭需抚养子女一方证明材料
□特困家庭高校毕业生证明材料
□其他（具体是：）

就业困难人员认定申请表
编号： 申请时间： 年 月 日
姓 名
性 别
身份证号
照片
文化程度
就业失业证编号
失业/未转移就业登记时间
户 籍
县（市、区） 街道(乡镇） 社区（村）
家庭住址
原工作单位
联系电话
就业意向
拟申请认定就业困难人员类别
□大龄登记失业人员 □城镇零就业家庭成员 □农村零转移就业贫困家庭成员
□持《特困职工证》家庭成员 □抚养未成年子女单亲家庭的成员 □低保人员 □残疾人 □因征地失业人员 □登记失业的特困家庭高校毕业生 □连续失业一年的登记失业人员
家庭成员情况
与申请人关系
姓名
性别
文化
程度
身份证号
是否就业困难人员
享受政策情况
当前就业状况
申请理由
申请人签字：
年 月 日
街道(乡镇) 公共就业服务机构意见
审核人： (盖 章)
年 月 日
县（市、区）公共就业服务机构认定意见
审核人： (盖 章)
年 月 日
注：本表一式三份，申请人、街道（乡镇）、县（市、区）各留存一份。

就业困顿人员认定申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 年龄：___________________- 联系___________________- 邮箱：___________________- 居住地址：___________________就业背景- 毕业院校：___________________- 专业：___________________- 毕业时间：___________________- 学历：___________________就业困顿情况1. 你目前的就业状态是什么？请详细说明。

______________________________________2. 你已经开始找工作多久了？___________________3. 为何觉得自己处于就业困顿状态？请详细描述。

______________________________________4. 你认为阻碍你找到工作的主要原因是什么？______________________________________5. 你是否有过就业意向被拒绝的经历？请详细说明。

______________________________________解决办法1. 你已经采取了哪些措施来改善自己的就业状况？______________________________________2. 你对自身能力和优势有何认识？______________________________________3. 你是否愿意接受相关培训或提升自己的技能？___________________4. 你认为雇主应该如何帮助和支持就业困顿的人员？___________________补充材料请提供以下材料（如有）：- 简历- 学历证书- 技能证书- 推荐信- 其他相关支持材料以上材料将被保密处理，并仅用于审核本申请。