学生身体健康情况调查表图文稿
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学生身体健康情况调查
表
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重
视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病
学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校
特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生
姓名:
性别 身份 证号 出生
日期
年 月 日
一、 □ 到目前为止身体状况一切正常。
二、个人疾病史：
1、家族遗传病史
否□ 是□详述：
2、既往重大疾病史 否□ 是□ 详述：
3、既往外伤史
否□ 是□详述：
4、既往手术史
否□ 是□详述：
5、过敏史 否□ 是□ 详述：
6、体质情况? 良好□ 较弱□详述：
7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□否□
给予体育老师的意见：
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□ 不能□
说明：
1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。
2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
3、无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
家长签字或盖章：
莱西市南墅镇中心小学
2016年11 月 28
日
