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手术切除大型瘤的瘤内切瘤技术的应用附60例报告【摘要】目的总结大型脑肿瘤手术切除中瘤内切瘤技术的临床应用效果。
方法选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的60例大型脑肿瘤（最大直径4-7cm）患者为研究对象，所有患者经合适的手术入路，建立微创显露通道，实施瘤内切瘤手术，对有瘤蒂的脑肿瘤从蒂部开始切除，对听神经瘤、胶质瘤从肿瘤浅表处开始使用瘤内层层推进方式切除，切不可突破肿瘤与脑组织间胶质增生带或肿瘤包膜，并尽可能彻底切除肿瘤，观察手术疗效情况。
结果 60例脑肿瘤患者中53例全切除，7例次全切。
2例患者术后因瘤腔积血行二次手术清除。
术中平均出血（269.2±16.2）ml；术中平均输血（162.3±12.7）ml；术后随访3-20个月，平均（18.5±2.9）个月。
2例听神经瘤患者术后发生面神经麻痹，3例嗅神经细胞瘤患者分别于术后5个月、13个月复发，1例胶质细胞瘤患者术后17个月复发，2例次全切听神经瘤患者术后3年复发。
本组无手术死亡、无偏瘫及失语等并发症发生。
结论瘤内切瘤技术应用在大型脑肿瘤手术切除中能提高肿瘤全切除率，减少神经血管损伤，值得推广使用。
【关键词】手术切除；大型肿瘤；瘤内切瘤技术；应用效果大型脑肿瘤不仅严重推压周边神经血管的结构，还会导致瘤体在手术中显露困难。
传统手术切除时先将肿瘤完全分离再一次性全部切除，这不符合神经外科微创的理念，而且极易损伤周边组织细胞和重要的神经血管，对患者造成巨大创伤，术后并发症较多，且病死率非常高[1]。
我院在大型脑肿瘤切除手术中应用瘤内切瘤技术取得了较好效果，详细报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的60例大型脑肿瘤（最大直径4-7cm）患者为研究对象，其中男性38例，女性22例；年龄35-78岁，平均（56.8±1.2）岁。
脑膜瘤患者27例（嗅沟脑膜瘤患者2例、凸面脑膜瘤15例，镰旁脑膜瘤5例、蝶骨嵴内脑膜瘤2例、小脑幕脑膜瘤2例、矢状窦旁的脑膜瘤1例），胶质瘤20例（少枝胶质瘤2例、边缘系统星形细胞瘤10例、胶质母细胞瘤6例、间变型细胞瘤2例），颅鼻沟通性神经母细胞瘤5例，听神经瘤8例。
神经外科技术操作规范II录第一章神经外科慕础技术操作第一节腰椎穿刺第二节脑室穿刺第三节气管切开术第二章开颅术第一节术前准备第一节麻醉第三节体位第四节开颅操作第五节常见手术入路第三章颅脑损伤第一节急性硬脑膜外血肿清除术第二节急性破眩膜下血肿淸除术第三节慢性硬脑膜下血肿清除术第四节硬脑膜下积液淸除术第五节脑内血肿清除术第六节开放性颅脑外伤淸创术（非火器伤）第七节颅脑火器伤清创术第八节静脉窦修补术第九节颅骨凹陷骨折复位术第十节颅骨成形术第十一节脑脊液漏修补术第艸章颅脑肿瘤第一节大脑半球胶质瘤切除术第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术第二节矢状窦为脑膜瘤切除术第四节人脑凸血脑膜瘤切除术第五节鞍结节脑膜删切除术第六节经外蝶垂体瘤切除术第七节经颅入路垂体瘤切除术第八节颅咽管瘤切除术第九节侧脑室肿瘤切除术第十节转移癌第十一节透明隔肿瘤切除术第十二节耕腮体肿瘤切除术第十三节岛叶肿瘤切除术第十四节松果体区肿瘤第1 •五小脑肿瘤切除术节第十六节第四脑室肿瘤手术第十七节小脑幕脑膜瘤第十八节脑干肿瘤第五章脑和脊憐血管性疾摘第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术第二节眶上眉弓入路第三节经纵裂入路动脉瘤夹闭术第四节題下入路动脉瘤夹闭术第五节远外侧入路动脉瘤夹闭术第六节颈内动脉分期结扎术第七节皮层动i挣脉畸形第八节皮层下动静脉畸形第九节0更脑膜动静脉畸形第十节海绵状血管瘤第I•一节高血压脳出血第十二节颅外段颈内动脉内膜切除术第六章椎管内疾病第一节硬脊膜外肿瘤切除术第二节硬脊膜内懺外神经鞘瘤切除术第三节脊膜瘤切除术第四节脊髓舫内肿瘤切除术第五节硬脊膜动静脉痿切除术第六节符髄内动静脉畸形切除术第七节颈椎后纵韧带骨化症前路减压术第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术第九节颈椎后纵韧带f]•化症椎管扩大减压术第I •节单纯脊膜膨出修补术第十一节脊髓脊膜膨出修补术第十二节脊髓空洞减压分流术第I■三节颅颈交界区畸形后路减压术第十四节椎间盘第七章先夭性疾病第一节脑膜脑膨出第二节颅底凹陷症第三节Arnold-Chiari畸形第四节狭颅症第五节脊膜脊帕膨出第六节脊髄栓系综合征第八章颅内感染和寄生虫病第二节硬脑膜外脓肿根治术第四节硬脑膜下脓肿根治术第五节脑脓肿穿刺术第六节脑脓肿引流术第七节脑脓肿切除术第八节脑结核瘤切除术第九节脑内肉芽肿切除术第十节脑内囊虫摘除术第十一节脑内包囊虫摘除术第卜二节颛肌卜•减压术第十三节脑室外引流术第十四节蛛网膜粘连松解术第九章功能神经外科疾病第十章周围神经外科疾病第一节臂从神经探杳术第二节腋神经损伤的神经修复笫三节肌皮神经损伤的神经修复第五节挠神经损伤的神经修复第六节腕管综合征的下术治疗第七节腓肠神经活•检第十一章栓塞神经放射第一节全脑血管造影术第二节. 脊简血管造影术第三节颅内动脉瘤栓塞术第四p-脑动静脉畸形栓塞术第五节駛脑膜动静脉搂栓塞术第六节头颈部动静脉痿栓塞术第七节脊柱脊髓血管畸形栓塞术第八节经皮穿刺椎体成形术第九节颈动脉狭窄支架术第十节颅内动脉狭窄血管成形术第十节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓第I•二节弓上颅外段血管支架血管成形术第十三节静脉窦血栓形成血管内治疗第一章神经外科基础技术操作第一节腰椎穿刺【适应证】1.无明显颅内压高的颅内占位性病变，作腰椎穿刺测量颅内压力和蛋白含量。
脑干肿瘤完整切除操作技巧详细图解
脑干肿瘤占儿童颅内肿瘤的10%-20%，占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%，脑干胶质瘤是最常见的病理类型，其他包括海绵状血管瘤、转移瘤、成血管细胞瘤、脱髓鞘病变、肉芽肿等。
根据CT、MR，目前脑干病灶的分类有四型（图1），不同类型的脑干肿瘤手术入路不同（图2，3）。
脑干曾长期被视为“手术禁区“，至今仍是神经外科最具挑战的手术，其术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。
脑干肿瘤分型
•I : 弥散性
•II：局灶固有型
•III ：局灶外生型
•IV：颈延交界型
图1：脑干肿瘤的各种位置类型，从上到下依次是：中脑顶盖局限型（II）,中
脑内生局灶型（II）,脑桥背侧外生型（III），脑桥内生局灶性（II），脑桥弥
散型（I）,延髓背侧外生型（III），延髓内生局灶型（II），颈延交界型（IV）
图2：不同位置脑干肿瘤的手术入路
图3：图示根据脑干肿瘤不同位置，选择适宜的手术入路
Step-by-step脑干内局灶性肿瘤切除术
图A：根据术前脑干肿瘤位置和生长特点，选择合适的“脑干安全区”为手术通路，局灶性脑肿瘤的脑干切口，需牢记白质纤维束的解剖，在某些情况，肿瘤最接近脑干表面的区域不一定是切口的最佳位置。
进入脑干安全区，要注意脑干内肿瘤通常会扭曲正常的解剖结构并取代正常的位置，可以使用术中神经电生理定位克服这样的弊端，并提示功能区和非功能区，以选择最佳切入点，避免脑干损伤。
图B：脑干表面的切口，在脑干表现做小于1cm的切口，如果是囊性病变，可以洗出
囊性内容物来获取更多操作空间。
图C：缓慢轻柔的解剖分离肿瘤，脑干空间小且对操作敏感，避免暂时或永久性损伤的技巧是始终处理病变组织，而不处理正常组织实质，肿瘤瘤内切除从中心到边缘方向进行，在病灶中心可以放置棉球安全吸除血液，并移动瘤腔的壁，微型拉钩可用于
分离切除瘤腔的边界。
图D：质软的肿瘤切除技术：可以双极或N-Yag激光灼烧组织后吸除。
图E: 高度血管化的病变，血管必须凝固之后才能分块切除肿瘤，否则可能导致肿瘤周围正常组织的损伤，止血具有挑战，需要大量的冲洗和止血剂。
图F：坚硬的肿瘤切除技术：用低强度和低吸力的超声波吸取减压，使用锐利的器械解剖和分离肿瘤边界（显微活检钳和显微手术剪）
当脑干肿瘤的边界能够和正常组织明确区分时，多数情况下是可以全切的，如果无法确定边界，则应停止切除手术。
如果术中神经电生理监测提示神经损伤，也应停止切除。
定位的瘤壁是检测附近功能区的有效选择，病变边缘应避免灼烧，因为这可导致周围脑干实质损伤。
手术并发症控制要点：
•脑干手术期间，可能出现心动过缓、血流动力学不稳定、休克等急性循环衰竭可能。
•尽量减少对小脑半球牵拉，避免术后小闹性缄默症和延髓球麻痹风险。
•脑干术后出现短暂或永久性神经功能恶化不在少数，如共济失调、复视、眼球震颤、面神经麻痹等）。
•术后密切观察，脑桥病变患者可能短暂或永久性吞咽困难和声带麻痹，避免误吸。
•警惕梗阻性脑积水和出血
该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》第5章节<Brainstem tumor>，在此与神经外科同仁分享，其原著图文并茂、内容简洁，值得深读。
INC国际神经科学编译。
