高等学校学生及家庭情况调查表【范表】

高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 西安大学 院（系）： 建筑与土木工程学院 专业： 填全称 年级： 20**
学
生
本
人
基
本
情
况

姓 名 张ew 性 别 男 出生年月 1991年7月 民 族 汉
身份证号 码 有字母的要注意大小写 政治面貌 中共党员/共青团员/群众 入学前
户 口
□城镇 □农村

家 庭 人口数 7人 毕业 学校 填高中全称 个 人
特 长
填一、二项

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否
家庭
通讯
信息

详细通讯地址 **省**市**县（区）**乡/镇/街道（**村）

邮政编码 710000 联系电话 029（区号）－85581111

家
庭
成
员
情
况

姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
张大三 70 祖孙 **省**市**县（区）**乡/镇**村 退休 600 心脑血管病
张三 45 父子 **省**市**县（区）**乡/镇**村小学 教师 2000 一般
李四 43 母子 **省**市**县（区）**乡/镇**村 农民 1500 多病
张小二 22 姐弟 **省**市（区）**乡/镇**厂 工人 3000 健康
张小四 21 兄弟 **省**市**公司 职员 3000 良好
张小五 19 兄妹 **省**市**县（区）**高级中学 学生 0 健康

影响
家庭
经济
状况
有关
信息

家庭人均年收入 1442 （元）。学生本学年已获资助情况 有就填没有就填“无”
。
家庭遭受自然灾害情况： 有就填没有就填“无” 。家庭遭受突发意外事件： 有就填没有就
填“无” 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员失业情况： 有就填没有就填“无” 。家庭欠债情况： 有就填没有就填“无” 。
其他情况： 有就填没有就填“无” 。

签
章

学生本人 本人填 学生家长或监护人 家长或监护人填 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：王五

单位名称：**市**县（区）**乡/镇/街道
（加盖公章）
20** 年 ** 月 ** 日
民政
部门
信息

详细通讯地址 **省**市**县（区）**乡/镇**路（**号）

邮政编码 720000 联系电话 029（区号）－85583456
注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的
乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校（请提供一式两份）。
2.《高等学校学生资助政策简介》内容可登录“西安科技大学主页（www.xust.edu.cn）—组织机构
—学生工作部—学生资助”查阅。
1.需办理对象：
1）上一学年未认定为贫困生而下一学年想参加认定的学生；
2）本学期因生源地贷款补充认定的学生；
2.要求：
1）《家庭经济情况调查表》需提交一式两份，盖家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门的章子；
2）材料须为原件，不可为复印件或传真件；