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学生家庭情况调查表
学生：___________ 年级：__________________
尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢！
1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母
亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生
活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管
2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷
奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人
3、你们是怎样开展家庭教育交流的？（）①互相谅解亲近和睦平等交
流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育
4、孩子有自己的房间吗？会自己整理房间吗？（）①有自己的房间，会自
己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己
的床铺④没有自己的房间，也不会整理
5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌？（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方
6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30 分钟② 30-60分钟③
60-90 分钟④ 90-120 分钟 120分钟以上
7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名？（）①没检查②没检查，有
签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名
8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物？（）①没有一本②5 本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上
9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志？（可以一起计算）（）①一
份也没有②2份以下③2—3份④3份以上
10、每天课外阅读的时间（）①15-30 分钟②30-60 分钟③ 60-90 分钟
④90-120分钟⑤120分钟以上
11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④
60-120分钟⑤120分钟以上
12、孩子课外喜欢做什么？（可以多选）（）①看电视②玩玩具③
读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等
13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、
唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳
14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习？（）①无②1-2次③3次④ 4次⑤5次
⑥6次或6次以上。
15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁？（）①父亲②母亲③爷爷、奶奶④外公、外婆等⑤不喜欢讲
16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗？）①快乐②不快乐③不清
神鼓励（表扬） ③打、骂 ④ 寻求老师帮助；
⑤奖惩分明; 19、您认为家校联系最好办法是什么？ （ ） ①老师家访 ②开家长会 ③
电话联系 ④ 互通邮件 ⑤设 QQ 群
20、您对老师工作有什么意见或建议？您认为教师如何才能做一名学生、家长、 社会都满意的教师？
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17、你们对自己孩子的评价是什么？ （ 的
②聪明活泼但不听话感到不太满意 的 ④孩
子很好就是胆量小感到没办法 心 ⑥其他
） ①听话懂事是我们感到比较满意 ③很顽皮捣蛋是我们感到很担心 ⑤会做事就是读不好书感到不放 18、你们认为家庭教育最有效的办法是？ ）①物质激励（奖品）
②精
