医院细菌耐药监测与预警管理制度

医院药品用量动态监测和超常预警制度为了加强我院抗菌药物管理，保证临床合理用药，减轻患者负担，禁止不合理用药现象在我院发生。

特制定抗生素用量监测及预警制度。

一、抗菌药物临床应用小组每月对用量排名前十位的抗菌药实施监控并公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家、供应商。

二、对公示药品，各临床科室用量每月进行统计排名，实行科主任负责制，进行通报。

三、医院计算机系统每月对门诊医师用药情况进行统计，对使用了被公示药品的医师，要按照其用药数量进行排序，临床应用小组结合其专业特点和工作量进行综合评价，对超常使用的给予警告。

四、每月不定期抽查门诊处方和住院病历，对抗生素使用情况进行监督，发现过度使用抗菌药物时，提出纠正及整改意见。

五、对使用异常和用量超常增长的的药品，对不能合理解释增长原因的药品，药事委员会通过决议可分别采取限制使用、暂停使用、停止使用等措施。

医院药品用量动态监测和超常预警制度（2）是指在医院药房和医疗部门建立一套系统，通过实时监测药品的进销存情况，分析和统计药品的消耗情况，及时发现和预警药品使用量超过正常范围的情况，并采取相应的措施进行调整和管理。

该制度的主要目的是为了保证医院药品的供应和消耗的平衡，在合理范围内控制药品的库存水平，避免药品过量库存或缺货的情况发生，保障患者的用药需求能够得到及时满足。

该制度的具体实施包括以下几个方面：1. 药品的进销存数据实时监测：通过电子管理系统对药品的进货、销售和库存情况进行实时监测，确保数据的准确性和及时性。

2. 药品用量的分析和统计：将药品的消耗数据进行分析和统计，通过比对历史数据和设定的标准，判断药品使用量是否超过正常范围。

3. 药品用量超常预警：当系统检测到某种药品的使用量超过设定的阈值时，自动发出预警信息，通知相关人员进行调查和处理。

4. 药品使用量调整和管理：根据预警信息，医院药房和医疗部门可以及时调整药品的供应量和库存水平，合理安排药品的采购和配置，避免过量或缺货现象。

2024年药品用量动态监测及超常预警制度为建立健全医院药品合理使用长效机制，有效缓解民众就医面临的难题，降低患者经济负担，推动构建和谐社会，促进公立医院改革试点工作，依据____部门及省卫生厅的相应规定，我院特制定药品用量动态监测与超常预警制度。

一、工作原则由药剂科指派专员，针对医院每月药品使用量进行统计与排名，将以下四种情况的药品纳入动态监控范围：针剂（抗菌药物单独计算）使用金额排名前____位、抗菌药物前____名、口服药品（包含中成药）前____位以及单品种使用金额波动幅度超过____%的药品。

每月、每季度对药品使用数据进行收集、整理与分析，并上报医务科，由医务科转呈院领导。

若无合理原因，将药品使用量的异常波动视为异常，并由医院药事管理委员会进行调节。

二、具体措施为保障药品动态监控工作的有效开展，医院将在各环节强化科学管理，采取以下措施以控制药品异常波动，促进临床合理用药：1. 警告措施：对于药品使用量快速增长且存在可疑促销行为的药品，医院将对药品配送企业或生产企业进行警告，并要求其书面解释原因。

若发现有不当促销行为，将终止购销合同。

2. 限量采购：对于连续增长幅度过大且临床必需的药品，经院领导同意后，将限制该药品的采购量。

3. 限量使用：对单药品月使用总金额达到____万元的药品，药剂科需监督并上报医务科及院领导，并停止该药品当月的使用。

4. 处方监控：药剂科将采取抽查方式，对处方金额超过____元、普通门诊处方用量超过____天、急诊处方用量超过____天及慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计和公开点评。

对于违规开具处方的医生，将依照医院处方点评管理制度进行处罚。

5. 公示预警：对当月门诊、住院药品使用总额以及门诊单处方金额排名前____位的医生，通过《医疗质量检查报告》等形式进行公示预警。

对涉及药品回扣的科室和个人，将按照医院相关规定处理，构成犯罪的，将移交司法机关追究法律责任。

多重耐药菌医院感染预防和控制制度1.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理指定“抗菌药物专家咨询小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”，按《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

2.建立和完善对多重耐药菌的监测(1)微生物实验室监测目标:①MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。

②VRE(耐万古霉素肠球菌)。

③ESBLs(产超广谱B一内酰胺酶的细菌)。

④PDRAB(泛耐药的鲍曼不动杆菌)。

⑤耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。

(2)诊断与报告:诊断主要依赖于病原微生物学的诊断。

因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。

①临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科及患者所在科室。

②各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。

③医院感染管理科专职人员目标性监测时发现与诊断。

④发生多重耐药菌感染暴发时，按《医院感染管理办法》的规定进行报告。

3.预防和控制多重耐药菌的传播:(1)严格执行手卫生制度医务人员直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘除手套后、接触患者使用过的物品后，都应当实施手卫生。

手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可使用速干手消毒剂擦手。

(2)严格实施消毒隔离措施:①首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。

当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

隔离病房不足时，才可实施床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

②在隔离病房门口放置一警示牌禁止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离，出病房前洗手。

③必须进行接触隔离，在床头和病历卡上贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。

④必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。

细菌耐药监测制度第一章总则第一条为了提高细菌耐药性监测的科学性、有效性和规范性，保障患者的医疗安全和公共卫生，订立本规章制度。

第二条本制度适用于本医院全部临床科室、医技科室以及临床研究单位。

第三条细菌耐药性监测是指对不同类型的细菌在不同人群中的耐药性情况进行监测分析的工作。

第四条细菌耐药性监测的目的是及时掌握细菌耐药性的变动趋势，为合理使用抗生素、订立感染掌控措施和改进治疗供应科学依据。

第二章细菌耐药性监测的对象第五条细菌耐药性监测的对象包含但不限于以下几类细菌：1.革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌等；2.革兰阴性菌：如大肠杆菌、产气荚膜梭菌、克雷伯菌等；3.难以培养的非典型菌：如结核分枝杆菌、麻风杆菌等。

第三章细菌耐药性监测的内容与方法第六条细菌耐药性监测的内容包含以下几方面：1.细菌的种类和数量；2.细菌对不同抗生素的耐药性；3.细菌耐药性的变动趋势；4.细菌耐药性相关的流行病学特征。

第七条细菌耐药性监测的方法包含以下几种：1.手记标本：依据不同疾病和临床需要，手记相应的标本，如血液、尿液、呼吸道分泌物等；2.细菌培养与分别：将标本作无菌处理后，进行培养分别，得到纯种细菌菌株；3.抗生素敏感试验：对不同细菌菌株进行抗生素敏感试验，获得耐药性数据；4.统计分析与报告：对细菌耐药性数据进行统计分析，编制监测报告，及时通报相关科室和管理部门。

第四章细菌耐药性监测的管理第八条细菌耐药性监测的责任主体为医院感染掌控科。

第九条医院感染掌控科的职责包含但不限于以下几方面：1.负责组织和实施细菌耐药性监测工作；2.统筹协调各临床科室和医技科室的合作，确保监测工作的顺利进行；3.订立和修订细菌耐药性监测工作流程和操作规范，保证工作的质量和规范；4.对监测结果进行分析和解读，供应科学依据和建议，引导临床用药和感染掌控工作；5.定期向医院领导和相关部门报告监测结果，及时通报紧要的细菌耐药性情况。

第十条各临床科室和医技科室的职责包含但不限于以下几方面：1.搭配医院感染掌控科的工作，按要求进行标本手记和数据录入；2.及时向医院感染掌控科报告细菌耐药性相关信息，如感染病例、抗生素使用情况等；3.搭配医院感染掌控科的要求，参加细菌耐药性监测结果的分析和讨论，并接受相关建议。