护理文书质量检查表100分

项目评价标准标准分扣分标准存在问题扣分1、医嘱处理及时、准确52、药物试验结果标记、输液单记录及时、正确103、医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录10未核对的每次扣5分，无记录的每次2分1、入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录22、新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日08:00测体温、脉搏一次23、体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录24、出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次15、大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确16、各种特殊标记绘制正确2做不到不得分1、入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等51分/项2、记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句3、不使用主观判断性语言，如病情稳定等4、避免复制粘贴查房记录5、手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况100.5分/ 处/项6、出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致3做不到不得分7、输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后4小时的观察记录20.5分/项8、转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院2做不到不得分护理文书质量评价标准科室： 检查人： 时间：医嘱单、输液单25分体温单10分护理40分15未正确签署执行日期、时间、执行者1分每项各项活动表述不正确1分/项，记录不规范的1分/项2分/ 处/项9、当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导1做不到不得分10、因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明2做不到不得分1、护理交班志自己清楚，修改规范，交班简明扼要、突出重点。102分/ 处/项2、护理文书按时记录，无涂改，字迹清秀102分/ 处/项3、护理文书分类归档51分/ 处/项总分100分注：每次现场至少查看5份病历。其他25分

2分1.眉栏录入完整、清晰、规范。

2分2.正确录入入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。3分3.按时测量并录入体温，体温单与患者实际相符。2分4.正确录入脉博、呼吸次数及血压等。

2分5.正确录入大便次数；三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。2分6.按时测量并录入血压、体重。体温单15分一项不符合要求1.0分/项重症医学科护理文书质量检查表检查日期： 检查者： 得分：检查记录项 目分 值质量标准扣分细则重症医学科护理文书质量检查表检查日期： 检查者： 得分：检查记录项 目分 值质量标准扣分细则2分7.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。5分1.医嘱审核后及时签全名、字迹清晰易于辨认、签名不得涂改、不得有漏项。

6分2.护士分清医嘱性质，按要求执行医嘱并签全名，执行时间与事实相符。相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间以点相连续。4分3.医嘱执行时间与护理记录时间相符。5分1.入院评估填写完整及时，每班按时打印并签全名，签字清晰可辨。医嘱单15分一项不符合要求2.0分/项重症医学科护理文书质量检查表检查日期： 检查者： 得分：检查记录项 目分 值质量标准扣分细则10分2.每小时录入生命体征，病情变化随时评估并录入。10分3.医嘱执行后选择相应医嘱、录入执行时间。10分4.其他内容如饮食、基础护理、病情变化等及时录入，使用医学术语，标点使用正确。5分5.出院评估填写完整及时，及时打印并签全名，签字清晰可辨。5分1.病例车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列，整齐，完整。5分2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。护理记录单50分一项不符合要求2.0分/项

合要求重症医学科护理文书质量检查表检查日期： 检查者： 得分：检查记录项 目分 值质量标准扣分细则

5分3.转科交接记录单、输血过程观察记录单等眉栏项目及内容填写齐全，签字清晰易辩。

护理环节的质量管理检查表

检查者： 时间： 总分： 入院

30分

工作标准 分值 评价标准 扣分 得分

接待病人及时、主动、热情；安排床位合理、及时 5 接待病人和安排床位未达到要求各扣0.5分；

介绍入院须知和有关事项，协助病人熟悉住院环境 5 一项未达到要求扣0.5分

及时通知医师完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱 5 未及时通知医师扣0.5分

未及时执行医嘱扣0.5分

评估病人情况，记录及时、准确 5 未达到要求扣0.5分

及时完成常规项目检测，记录准确 5 未达到要求扣1分

入院后2小时内完成病人入院评估和入院介绍和首次护理记录，记录真实、准确 5 未达到要求扣1分

出院

20

分 做好出院前的健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊） 5 健康指导缺一项扣0.5分；未做扣2分

协助病人整理用物，清点公物 5 未达到要求扣0.5分

及时整理出院病历，护士长进行检查，保证病历的合格 5 未及时整理出院病历扣0.5分；一份病历不合格扣2分

清理床单位用物，进行终末消毒 5 未达到要求扣1分

交接班

50分 病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数相符 3 未达到要求扣0.5分

有病区管理应注意的问题交接 3 未交接扣0.5分

有医嘱执行情况及未完成的工作的交接 4 未交接各扣0.5分

急救器材、药品帐物相符并签名 5 未达到要求扣2分

贵重、毒麻、限剧药品帐物相符并签名 5 未达到要求扣2分

有各种检查及各种治疗处置情况的交接 5 未达到要求扣1分

交接班者共同巡视病房，有病房环境（含床单位、杂物堆放、陪伴床的放置等）的交接 5 未达到要求扣1分

重点病人 抢救、危重、大手术护理完成情况 5 未交接扣1分

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责任护士工作质量考核标准

年 月 日 科室 检查人

项目 标准及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分

护士职业行为 . 1.仪容仪表,行为举止符合职业规范要求（2分）

2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机技术操作规程等（3分）

5分

现场查看

掌握分

管患者

诊疗护

理信息 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师等。（1分）

2.医疗诊断。（1分）

3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、休息与活动情况、心理状况等。（3分）

4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（3分）

5.主要检查的阳性结果。（2分）

6.主要护理问题及护理措施。（2分）

7.掌握病情变化的观察要点。（3分）

15分

现场查看

随机抽考

掌握基本和专科技能 1、 熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用基础与护理技术操作规范》（2分）

2、 掌握专科护理常规、护理技能。（2分）

3、 掌握急救技能。（3分）

4、 具备全面、正确评估患者的能力。（2分）

5、 掌握沟通交流技巧。（2分）

6、 掌握护理文件书写规范（2分）

7、 具备开展健康教育和康复指导的能力（2分）

15分

现场查看

随机抽考

正确执

行医嘱 1、 医嘱执行及时、准确。（4分）

2、 口服药看服到口。（4分）