外科主治医师考试辅导-烧伤

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烧伤

大纲要求

1.病因

2.烧伤程度：面积、深度、严重程度

3.急救处理

4.烧伤休克：诊断、监测、复苏方案

5.创面处理方法

6.其他：吸入性损伤、烧伤感染、特殊原因烧伤、并发症

一、病因学

烧伤原因及分类

（1）热烧伤：火焰、灼热金属、热液、蒸汽

（2）化学烧伤：强酸、强碱、糜烂性毒剂

（3）电烧伤：电弧烧伤和电接触伤

（4）放射烧伤：由射线所致

（5）冷伤：由低温造成

二、烧伤程度的估计

1.面积计算

九分法3，3，3

5，6，7

13，13，会阴1

屁股占5脚占7

小腿13大21

女性臀足1比1

都是双侧要牢记

儿童：头颈 9%＋（12－年龄）%，

双下肢 46%－（12－年龄）%

手掌法 五指并拢的掌面面积

2.深度判定：三度四分法

Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，表面红斑状、干燥，烧灼感

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浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，水泡形成，疼痛明显

深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，可有水泡，痛觉较迟钝

Ⅲ°烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。无水泡，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，网状栓塞的血管，痛觉消失。

3.严重程度

轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下。

中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%～30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ°烧伤面积11%～20%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。

三、烧伤急救处理

1. 急救原则

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迅速脱离热源、保护受伤部位

合并损伤：在救治烧伤的同时，须检查有无合并伤

维护呼吸道通畅、镇静止痛、抗休克等

冷疗：对于中、小面积Ⅱ度烧伤，应尽早施行冷疗，用冷水、冰水冲淋、浸泡或用冷敷料湿敷，以达到减轻组织损伤、止痛的作用

2.烧伤急救处理方法：补液、镇静、止痛、止血等

热力烧伤：速裸但勿奔，忌呼喊。

化学烧伤：迅速用大量清水长时间冲洗，以20~30分钟为宜。颜面化学烧伤，首先冲洗眼睛。碱石灰入眼应先清除碱石灰再清洗。

电烧伤：先断电再救援，心脏停搏CPR，待呼吸、心跳恢复后转送附近医院。

3.危重伤员急诊的处理程序

（1）了解伤情初步诊断观察基本生命体征，了解烧伤原因，检查有无吸入损伤及复合伤。

（2）询问病史：既往史、其他疾病、药物过敏史、体重。

（3）建立输液通道，静脉穿刺置管或静脉切开，并立即开始补液治疗。

（4）进行各项全血细胞分析及血生化检查。

（5）处理吸入吸入性损伤。

（6）留置导尿管，每小时测定尿量，抗休克治疗是否有效的指标。

（7）破伤风抗毒素的应用。

（8）每小时观察记录呼吸、心率、血压。

（9）处理创面。

（10）处理复合伤。

四、烧伤休克

（一）诊断

1.呼吸增快。

2.烦躁不安是临床最早出现的征兆之一，常在血压降低之前表现出来。

3.心率：130~140次／分。

4.尿量>30ml/h，尿量是复苏效果最灵敏的指标。

5.口渴、恶心、呕吐烧伤后早期即可出现

6.血压休克早期，由于代偿性血管收缩，舒张压升高，使脉压变小，伴随代偿失调，血压即开始下降。烧伤休克血压变化特点是收缩压下降常继发于脉压减小之后。

7.末梢循环不良、静脉塌陷或收缩成索条状。

8.化验检查血浓缩、血液流变学改变、血液黏度增加、血乳酸增高、动脉血氧分压下降等。

（二）监测

1.无创监测 P、BP、R，QH尿量、尿比重、尿pH、胃肠粘膜pH

2.有创监测 放置Swan-Ganz导管监测患者血流动力学变化，PICCO

3.化验检查 动脉血气分析，检测血乳酸、血液流变学等。

（三）液体复苏方案：分为伤后第一个24小时和第二个24小时

补液量=丢失量+日常需要量

第一个24小时：丢失量--每1%烧伤面积（Ⅱ°、 Ⅲ°）每千克体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿2.0ml）。胶体和电解质液的比例为0.5：1（晶多胶少），日常需要量—2000ml。总量一半于8h内输入；

第二个24小时：丢失量—为第一天的一半，比例不变，日常需要量仍为2000ml。

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补液量=丢失量+日常需要量

第一个24小时： ⅡⅢ烧伤有渗出 面积体重一点五

晶体占一胶点五 再加两千有记住

白天上班入一半 下班以后要减速

第二个24小时：丢失量—为第一天的一半，比例不变，

日常需要量仍为2000ml。

五、烧伤创面处理方法

1.包扎疗法

创面清创后，外覆凡士林油纱、人工皮肤、异种皮和各种新型敷料，外层用无菌纱布棉垫包扎。

适应证：四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

2.暴露疗法

优点：创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备。

适应证：头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用

3.半暴露疗法

清创后创面覆盖一层抗菌纱布或人工敷料谓之半暴露。

适应证：适用于某些要求不包扎的药物和不便包扎的部位。

4.关于水泡皮和切痂

浅Ⅱ°水泡皮应于保留，深Ⅱ°烧伤的水泡皮应予清除

切痂适应证：深度烧伤组织是全身感染主要来源，应早期切除，前提是病情稳定

六、吸入性损伤

1.定义

吸入性损伤是热力、烟雾或腐蚀性气体、液体引起的呼吸道以至肺实质的损害。

2.致伤因素

热力损伤 干热空气大都只损伤喉部和（或）气管上部黏膜，湿热空气（蒸汽）可以造成严重的吸入性损伤。

烟雾损伤、毒性颗粒

腐蚀性气体或液体

3.诊断

轻度：口、鼻腔和咽部，主要临表为咽部发干、疼痛，鼻毛烧焦，鼻咽部发红

中度：咽、喉和气管；主要临表：声嘶、喘鸣

重度：气管、细支气管甚至深达肺泡；主要临表：缺氧、干湿啰音。

七、烧伤感染的途径

1.创面感染是病原菌侵入机体的主要途径，根据创面病原菌密度和侵入深度区分为非侵袭性感染和侵袭性感染。

（1）非侵袭性感染：入侵菌量较少，或侵入深度浅，可穿透部分（全部）焦痂但不侵入邻近的活组织，无明显全身感染症状。

（2）侵袭性感染：指病原菌侵袭至痂下活组织，同时伴有全身感染中毒症状。

2.吸入性损伤继发肺部感染。

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3.静脉导管感染（是最常见的医源性感染途径）。

4.尿路感染。

5.肠道细菌和毒素移位，内源性感染的重要来源。

八、电烧伤

1.定义

主要包括电弧烧伤所引起的体表烧伤和电流通过人体所引起的电接触伤。

电弧是一种空气导电现象，会放出很高的热量，温度达六千到八千度，同时产生耀眼的光，即弧光。电弧烧伤就是电弧对体表皮肤伤害的结果。

电接触伤是指人体与电源直接接触后电流进入人体，电在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。

2.特点

入口出口均为Ⅲ°，入口为重

深部损伤范围大于皮肤，口小底大

主要损害心脏

3.治疗原则

1）现场急救 立即脱离电源，呼吸心跳骤停，立即心肺复苏。

2）掌握伤情 检查有无合并伤，如骨折、颅脑损伤、内脏损伤、气胸

3）液体复苏 电烧伤休克期补液量，不能仅根据皮肤的烧伤面积而作出计划，即在高压电击伤时往往伴有深部肌肉等组织的广泛损伤。液体的丢失量是不可低估的。由于组织遭受电击伤后，释放出大量血红蛋白、肌红蛋白，易导致急性肾衰的发生，故应加大输液量，并适当应用碱性药物。

4）焦痂切开减张 及早行焦痂或筋膜切开减张术。

5）预防厌氧菌感染、 TAT 。

6）全身情况稳定后，早期行创面修复。

7）手术修复：皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣和游离皮瓣修复。

九、化学烧伤

1.不同化学物质致伤的临床特点

（1）酸烧伤：酸与组织接触后，凝固组织蛋白，局部形成一层痂壳。

（2）碱烧伤：碱与组织接触后,皂化脂肪组织形成可溶性的碱性蛋白，都可以继续使组织破坏加深。

2.治疗原则和方法

1）立即脱离现场 “裸浴”--脱去被化学物质浸渍的衣服，并立即迅速地用大量清水冲洗，持续冲洗时间在20～30分钟。头面部烧伤时，特别是眼睛，应首先冲洗。生石灰烧伤时，在清洗前应将石灰去除后冲洗，以免遇水后石灰生热，加深创面损害。

2）防止全身中毒的发生 根据化学物质特点。采取中和与解毒措施，及早采用解毒药物，严密观察病

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情变化。

3）还应注意维持人体重要脏器的功能。

十、严重烧伤常见并发症

1.烧伤并发急性胃肠粘膜损伤和应激性溃疡

1）机制：胃肠道缺血性损害，是应激性溃疡的最基本条件及始发因素

2）防治： 烧伤并发应激性溃疡多以预防为主：

积极控制休克及全身感染这些导致应激性溃疡的原发病

尽早使用H2受体阻滞剂，同时加用胃黏膜保护药物

治疗烧伤应激性溃疡出血

2.烧伤并发急性肾功能衰竭

1）机制

烧伤休克 是烧伤早期急性肾衰竭（ARF）的最主要因素。

神经-激素作用 烧伤应激反应。

烧伤后大量烧伤毒素和细菌毒素可加重肾损害。

深度烧伤，大量肌红蛋白、血红蛋白易沉积，损害肾小管。

烧伤后大量应用血管收缩药物及有肾毒性的抗生素。

各种毒性物质对肾脏的损害。

2）防治

防止烧伤后并发ARF的关键是以预防为主

及时、有效的液体复苏

早期清创、去除坏死组织

碱化尿液—碳酸氢钠溶液

避免应用对肾脏有害的药物

一旦发生，积极治疗

3.烧伤并发ARDS

1）机制

烧伤休克

烧伤合并吸入性损伤

严重全身感染

大手术

大量的输血与输液

2）防治

预防为主 积极治疗休克，早期清除深度烧伤坏死组织，控制全身感染

ARDS治疗

4.多器官功能障碍综合征和功能衰竭

1）防治

重视监护、控制休克、防治感染调理好内环境稳定，处理好创面

治疗

十一、实战练习

按九分法计算烧伤面积躯干和会阴占全身面积的百分比是（ ）