市基本医疗保险意外伤害调查询问笔录

承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。

重大疾病保险理赔调查询问笔录保险事故询问笔录被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系家庭住址：根据《保险法》和保险条款的规定，我们对本案件的相关事项进行调查和询问。

希望您能理解并配合我们的工作。

回答问题时请如实说出，因为任何虚假证言都可能导致保险公司依据法律和保险条款的规定行使拒赔权或提起诉讼。

问：您好！我们是有限公司的调查员，受有限公司的委托，对发生在年月日的保险事故进行查勘。

您愿意配合我们的工作并保证所提供的信息均属实吗？答：好的，我愿意如实回答您的提问。

问：请问您的家庭情况是怎样的？答：问：请问您的生活轨迹是怎样的？答：问：请问您本次疾病治疗的详细经过是怎样的？答：问：请问您目前的身体健康状况如何？答：问：请问您的既往身体健康状况如何？是否有疾病史或住院史？答：问：请问您是否有家族病史？答：询问人。

被询问人（签字、手印）：日期：2015年月日问：请问您是否参加社会保险、农村合作医疗保险等政府保障计划？答：问：请问您是否参加商业保险并且有理赔记录？答：问：请问您本次出院的诊断结论是什么？医生有何建议？答：问：请问您本次疾病的初次诊断时间是什么时候？在哪家医院？答：问：请问您在本次疾病之前是否有既往病史或症状？答：问：请问您本次疾病的病理检验结论是什么？答：问：请问您在本次疾病中是否进行了手术、放疗、化疗？是否有伤疤？答：问：请问您在本次疾病中是否接受了其他治疗？答：问：请问您在本次疾病中的下一步治疗方案是什么？答：问：请问您还有什么需要补充的吗？答：问：请问以上记录是否与您所陈述的内容一致？答：以上记录我已查看并确认与我所陈述的内容一致。

保险事故中制作查勘询问笔录基本技巧（一）按照公司查勘工作的职能要求和规定，现场查勘时，查勘人员要认真分析事故原因，准确确定保险责任。

对现场痕迹有疑点、酒后、逃逸、无证驾驶、超载等案件，应现场通知交警部门出警勘察并做好现查勘询问笔录，协同公安交警部门获取相应证人证言和检验证明。

但在实际工作中，我们的查勘人员在制作查勘笔录时，却往往不知问什么？怎样去问？对于各种不同出险现场需要询问的内容不太清楚。

现将常见的出险现场在制作查勘笔录时的相关询问内容收集整理如下，供大家学习和参考。

一、酒后驾车出险现场：是指驾驶员在饮酒后驾驶保险车辆发生事故造成损失的现场。

（1）现场常见现象①驾驶员呈现有饮酒后的特征；②道路现场留下的车辆制动拖印较短或没有；③以追尾碰撞事故居多，撞护栏和路边固定物体的单方事故也有发生；④车辆损害程度较大；⑤司机伤亡情况较常见；⑥车辆经常占道行驶或逆向行驶或在道路上不规则行驶等。

（2）现场询问提纲①请你陈述一下事故发生的详细经过？你认为是什么原因造成事故的？②发生事故时标的车在执行什么任务？何时何地出发到哪里去？③发生事故前用餐否？在哪里用餐？④几个人用餐？吃了什么饭菜？饮酒否？（如果是多人喝酒，则要问清楚是哪些人？）⑤你认识被保险人***吗？你与他是何种关系？（如果有借车情节，要了解清楚借车的详细经过情况。

）二、违反装载规定车辆出险现场：是指保险车辆违反了国家或行业有关装载规定装载货物或超过车辆行驶证上核定的人数载人，增加了保险车辆的危险程度并发生事故及造成相当损失的现场。

（1）现场常见现象①货车运载有质量较重或体积宽大的货物；②标的车多为大型拖车，长途货运车及面包车等小型客运车型，在客运高峰期大型客车也常见超载现象；③事故车在现场留下的制动拖印较明显较宽；④事故车车身下沉，轮毂发热，转向系统及制动系统可能出现故障；⑤客运车辆出险现场，常见伤亡，在现场的乘客会较多。

（2）现场询问提纲①对驾货车超载的驾驶员的询问：发生事故时标的车在执行什么任务？是谁派你执行任务的？车上装载的是什么货物？货物是怎么包装的？货主是谁？是谁装货的？装货时你在场吗？何时何地装货启运的？目的地是哪里？货物有多少件？每件多重？共重多少？你驾驶的车上除运货外还载了多少人？（如果超员，则要问乘车人的姓名、身份、住址等；如果有人货混装的情况，则要问明坐在货物一起的人员数量、人员姓名等）有无该批货物的清单和凭证？能否提供给我们？你认识被保险人***吗？与他是何种关系？②对驾客车超载的驾驶员的询问：发生事故时标的车在执行什么任务？从何时何地出发到哪里去？是谁派你执行任务的？车上坐的是什么人？与你是何关系？在哪里上的车？共有多少乘客？分别坐在哪个座位上，请在图上标示出来可以吗？你认识被保险人***吗？与他是何种关系？三、改变使用性质的车辆出险现场：是指被保险人改变保险车辆的使用性质，将保险车辆用于投保时告知保险公司该车的使用性质以外的用途，增加了保险车辆的危险程度并发生了事故及造成了相当的损失的现场。

保险事故调查询问笔录被询问人姓名: 性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系电话：家庭住址：兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险平台依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

问：你好！我们是深圳市优智聚信息咨询有限公司的调查员，受中国人寿保险股份有限公司的委托，对201 年月日时分（填写当事人姓名）出险事故依法进行询问，依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与事故无关的问题。

有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。

你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。

以上内容你是是否已经听清楚？答：我听清楚上述内容，我将如实回答你们的提问。

问：（填写当事人姓名）本次事故的治疗的经过？首次确诊时间及医院名称？医疗费用花费多少？答：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：首次确诊医院名称：首次确诊时间：201 年月日，重大疾病首次确诊出院诊断或病理诊断：住院医疗费用合计：元，社保报销元，商业保险报销元。

既往病史：□疾病□意外伤害住院记录：20 年月日在医院□门诊□住院就诊治疗，诊断结论：。

其他疾病史：□有□无。

出生地市：长期居住的城市：。

婚姻生育史：。

□有□无家族遗传病史问：（填写当事人姓名）本次事故的出院诊断？有无手术？手术名称？身体的哪些部位遗留有手术疤痕？有无放疗或化疗治疗？答：（填写当事人姓名）本次保险事故的出院诊断或者病理诊断：□有□无手术治疗，□有□无手术疤痕，手术部位：手术名称：□有□无□放疗□化疗治疗。

其他：问：（填写当事人姓名）参加社会保险、商业保险、保险保险的记录及理赔记录？答：□社会保险□城镇医保□农村医保，医保卡号：报销记录：商业保险：□有□无、明细：保险保险：□有□无，明细：问：（填写当事人姓名）的家庭成员姓名、性别、年龄及联系方式？答：共口人，配偶姓名：、职业、电话；父亲姓名：，电话；母亲姓名：，电话；子女姓名及电话：问: （填写当事人姓名）工作单位名称、地址、电话、职业？工作内容？入职时间？月收入？年收入？答：单位名称：地址、电话、职业：工作内容：入职时间：月收入：年收入：万元。