台州市医保实施细则

台州市职工基本医疗保险办法实施细则 根据《台州市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。 一、台州市区范围内下列单位和个人为职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）参保对象： （一）各类企业、民办非企业单位（以下称企业单位）和与其形成劳动关系的职工； （二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在职职工； （三）机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工； （四）有雇工的个体工商户和与其形成劳动关系的雇员； （五）经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职）按规定参加基本医疗保险的人员； （六）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的台州市区户籍人员(含无雇工的个体工商户)，以及原已参加市区基本医疗保险，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）； （七）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。 上述用人单位的职工和灵活就业人员参加基本医疗保险的必须按规定同时参加其他职工社会保险，不得选择性参保。 二、单位参加基本医疗保险，须携带下列资料到市、区社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机构)办理参保手续： （一）企业单位提供《用人单位社会保险登记表》；机关事业单位提供事业法人登记证或成立批文； 新建单位应在取得营业执照或获准成立1个月内，到相应的社会保险经办机构办理社会保险登记手续。 （二）《社会保险参保人员变动增减表》，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制部门核准的《国家机关事业单位人员进编审批表》或组织人事部门的人员调动介绍信。 用人单位必须在30日内携带有关材料到社会保险经办机构为新进人员办理参保手续。 三、尚未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、台州市区户籍人员新参加基本医疗保险的，持《营业执照》（副本）、户口簿、本人身份证、职工养老保险手册等证件，到相应的社会保险经办机构办理参保登记和首次缴费申报手续。 已参加市区基本医疗保险的人员，与用人单位终止或解除劳动关系的，应在解除或终止合同后3个月内凭原用人单位出具的终止（解除）劳动关系证明等有关证件，到社会保险经办机构办理继续参加基本医疗保险手续。 上述人员参加（续办）基本医疗保险时必须同时办理职工基本养老保险等社会保险参保手续。对于只参加职工养老保险而未同时参加基本医疗保险的，视为应参保而未及时参加基本医疗保险，在申请参加基本医疗保险时，应从职工养老保险参保之月起补缴基本医疗保险费。 四、已办理参保手续的参保单位或参保人员，在参保登记的次月起缴纳基本医疗保险。 职工参保后，应申领《社会保障卡》（以下简称社保卡）或变更登记信息。并由社会保险经办机构统一制发《台州市区城镇职工基本医疗保险证历本》。 五、单位参保人员工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位及本人缴清其各自应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起30日内，到社会保险经办机构办理转移、变更、注销等手续。灵活就业人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在30日内到社会保险经办机构办理有关手续。 因参保单位或参保人员未按规定及时办理变动手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位或参保人员负责。 六、职工工资总额计算口径。 （一）企业单位全部职工工资总额为单位直接支付给本单位全部职工(含下岗、离岗退养职工等)的劳动报酬总额（包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性支出）。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。企业单位全部职工工资总额低于本单位所有参保人员缴费工资之和的，以参保人员缴费工资之和为基数缴纳基本医疗保险费。 （二）机关事业单位编制外劳动合同制职工基本医疗保险费的缴纳参照企业单位缴费办法执行。 七、上一年度全省在岗职工平均工资、上一年度当地在岗职工平均工资、上一年度全市平均工资、重大疾病医疗保险缴费金额等缴费和待遇标准，由市、区人力资源社会保障部门在每年6月公布。 八、协缴人员按《办法》缴纳基本医疗保险之外，市本级和各区另有规定的，按原约定办法继续缴纳外加部分医疗保险费，享受原约定医疗保险待遇。 九、基本医疗保险费的缴费基数原则上与职工基本养老保险缴费基数一致（机关事业单位职工除外），由地税部门征收。 十、重大疾病医疗保险费由参保人员缴纳。缴费的方法为： （一）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随同基本医疗保险费一并缴纳； （二）已实行社会化发放基本养老金的退休人员，经参保人员书面授权后可委托发放机构从其基本养老金中按月代扣，并统一划拨给社会保险经办机构。由单位发放退休费（或养老金）的人员由参保单位代扣，并随同单位的基本医疗保险费一并缴纳； （三）灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳； （四）一次性缴足基本医疗保险费但不能按月领取基本养老金的人员由本人向社会保险经办机构缴纳。 十一、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，参保单位如确有困难暂时无力缴纳的，须向地税部门提出书面申请，经审查批准后方可缓缴，并及时将缓缴证明报送社会保险经办机构，缓缴期满后应如数补缴欠款。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《办法》第二十四条规定处理。 十二、参保人员办理退休（退职）手续时，其基本医疗保险缴费年限不足20年的，按以下规定由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇： （一）以办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为补缴基数； （二）机关事业单位职工由用人单位以补缴基数的10%标准缴纳； （三）企业单位职工、个体工商户雇工以补缴基数的8%标准缴纳。在本单位工作年限内的医疗保险费由用人单位负责缴纳；需补缴的医疗保险费年限超过该职工在本单位工作年限（扣除已参保年限）的部分，用人单位和参保职工已在合同约定缴费责任主体的，按合同约定办理，未约定的原则上由参保人员个人承担。 （四）灵活就业人员由参保人员个人以补缴基数的8%标准缴纳。 参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。在三个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受基本医疗保险待遇；超过三个月补缴的，在办理补缴手续满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。 2010年底前退休且已按月缴纳基本医疗保险的退休人员（每医保年度的缴费基数按本单位在职职工7月份的人均缴费基数确定），仍按在职职工的缴费办法按月缴纳基本医疗保险至死亡。 十三、单位改制时按以下办法提取医疗保险费： （一）在《办法》实施后，企业改制时按下述缴费标准缴纳基本医疗保险费并享受相应的待遇： 1、按月缴纳基本医疗保险的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，从实际年龄计算至75周岁，由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取； 2、未参保的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，由企业一次性缴纳20年的基本医疗保险费。 3、男满50周岁或女满40周岁的在职职工，按上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，并以每年递增3%，计算至法定退休年龄。计提后的医疗保险缴费年限不到20年的要补足20年，补足部分的缴费基数按法定退休年龄的年份确定。 4、男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工，依据职工本人在参加基本医疗保险前的连续工龄，由企业按改制时上一年度全省在岗职工平均工资5%的标准计提基本医疗保险费，提留年限计算为医疗保险缴费年限。企业改制后，由新的企业或职工本人继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费，未及时续缴的，视为中断参保； 5、国有（集体）企业改制、破产、歇业时，退休人员的个人账户资金由各区另行提取和管理，在职职工是否建立个人账户由各区确定。 （二）事业单位改制时，按以下办法提取基本医疗保险费： 1、退休人员、自谋职业人员参照企业单位的标准提取基本医疗保险费； 2、置换劳动关系、提前退休人员按台市委办〔2006〕45号文件规定的办法提取基本医疗保险费。 十四、参保人员的年龄均以当年6月30日为基准日确定，当年7月至次年6月年龄变动的人员其个人账户计入比例不作变动。满36周岁、46周岁和满70周岁时，自下一个医保年度起调整个人账户划入比例。但当年退休的人员，从社会保险经办机构办理退休手续的次月起，调整个人账户划入比例。 十五、由社会保险经办机构建立和管理的个人账户资金按月划入。用人单位和参保人员未缴或欠缴基本医疗保险费时，参保人员个人账户资金暂停划入，在按规定补缴后予以补划。 十六、机关事业单位参保人员当年个人账户资金在本人全年额度范围内允许透支。参保人员因工作调动、未缴保险费、死亡等原因造成当年额度不足12个月的，其透支部分由参保人员偿还。 十七、个人账户历年资金按3个月期整存整取银行存款利率计息，当年计入的部分不计息。 十八、参保人员因故停止享受基本医疗保险待遇期间，其实际结余的个人账户资金可以在定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。 十九、参保人员死亡后，应在死亡后的30天内由单位或相关人员到社会保险经办机构办理注销手续，终止医疗保险关系。其个人账户资金有结余的由其合法继承人凭证明材料到社会保险经办机构一次性领取（透支的须偿还）。 二十、参保人员调离台州市区的，由单位或个人凭有关证明到社会保险经办机构办理个人账户转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止基本医疗保险关系。 二十一、台州市区以外转入的参保人员，凭原参保地社会保险经办机构出具的相关证明，到社会保险经办机构办理个人账户关系转入手续。属社会保险经办机构统一建立和管理的，由社会保险经办机构按规定为其建立个人账户；属参保单位建立和管理的，由社会保险经办机构将个人账户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由社会保险经办机构代管。 二十二、终止基本医疗保险关系的，从办理终止手续之日起，停止享受基本医疗保险待遇。 因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因停缴医保的人员，从办理手续之日起中止享受基本医疗保险待遇，在规定时间内办理续保手续的，从中止之日起恢复享受医疗保险待遇。超过规定时间未办理续保手续的，视为中断参保。 二十三、参保人员享受基本医疗保险待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。 二十四、参保人员住院期间转院的，在两家医疗机构连续住院(指参保人员住院期间因病情需要中途转院，凭转院证明转入另一家定点医疗机构，并于转出