伴尿微量白蛋白增高的2型糖尿病肾病患者的
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• 210 •C JEBM © 2008 Editorial Board of Chin J Evid-based Med循证治疗（附2例报告）陈小兰 蒙张敏 郑玉霞 王 双*四川大学华西医院老年科 （成都 610041）摘要 目的 为两例尿微量白蛋白增高的2型糖尿病肾病患者制定治疗方案。
方法 根据循证临床实践的方法，提出问题，检索证据，对所获证据进行评价，并结合患者意愿为患者制定治疗方案。
结果 共纳入14个随机对照试验，2个系统评价，2个Meta 分析和41个临床指南。
证据结果表明：① 尿白蛋白增高是糖尿病患者心血管事件的独立危险因素；② 血管紧张素受体拮抗剂能降低2型糖尿病肾病患者尿白蛋白水平。
③ 降糖降压治疗能使此类患者获益。
结合患者情况，应用证据治疗1月后，2例患者血肌酐恢复正常，尿白蛋白转阴性。
结论 以高质量证据，结合患者情况制定治疗方案，能明显保护肾脏及心脏，降低尿白蛋白，但远期预后尚需要更长时间的随访观察。
关键词 糖尿病肾病；白蛋白尿；血管紧张素受体拮抗剂；循证治疗Evidence-based Clinical Treatment of Diabetic Nephropathy with AlbuminuriaCHEN Xiao-lan, MENG Zhang-min, ZHENG Yu-xia, WANG shuang *Department of Gerontology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, ChinaAbstract Objective To make individualized evidence-based treatment for patients with diabetic nephropathy with albuminuria. Methods Based on the clinical questions we raised, evidence was collected and critically assessed. Patients’ willingness was also taken into consideration in the decision-making treatment Results Seventy studies were retrieved and finally 14 randomized controlled trials, 2 systematic reviews, 2 meta-analyses and 41 clinical guidelines were considered eligible. The evidence indicated that albuminuria was an independent cardiovascular risk factor of diabetic patients; angiotensin receptor antagonists might decrease the level of urinary albumin excretion in patients with type 2 diabetic nephropathy; and such patients might benefit from blood glucose and blood pressure control. The individualized treatment plans were developed based on the available evidence. After 1 month of treatment, the serum creatinine returned to normal and albuminuria became negative. Conclusion The individualized treatment plans based on the high quality evidence were optimal in reducing cardiovascular complications and urinary albumin excretion. However, long-term prognostic benefits need to be confirmed by further follow-up.Key words Diabetic nephropathy; Albuminuria; Angiotensin receptor antagonists; Evidence-based treatment作者简介：陈小兰，女（1981年～），住院医生，以老年医学为主要研究方向。
*通讯作者，Email: wang.wang0211@20%~40%的糖尿病患者发生糖尿病肾病，糖尿病肾病是引起终末期肾病最常见的病因，糖尿病肾病发生率与病程长短呈正相关。
尿蛋白排泄率在30~300 mg/24 h 时称微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病肾病，微量白蛋白尿是心脑血管疾病的重要危险因素，也是临床治疗窗。
尿蛋白排泄率>300 mg/24 h 时称临床白蛋白尿，常引起严重的低蛋白血症和肾病综合征。
微量白蛋白尿患者数年以后可发展为终末期肾病，在微量白蛋白尿期进行干预可有效延缓肾病的进展。
本文通过两例不同年龄糖尿病肾病合并微量白蛋白尿的循证治疗，探讨尿蛋白阳性糖尿病患者的预后和治疗。
1 临床资料患者A ，男，70岁，因“发现血糖升高4年，双下肢肿12天”入院。
患者于入院前4年体检时发现血糖升高，空腹血糖6 mmol/L ，餐后2 h 血糖12 m mol/L ，无多饮、多食、多尿，体重无减轻。
给予口服拜糖平50 mg tid 治疗，血糖控制在空腹5～6 mmol/L ，餐后2 h 10～12 m mol/L 。
入院前12天无明显诱因出现双下肢肿，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、腰痛。
既往患高血压病3年，无冠心病史，无吸烟、饮酒史。
查体：体重指数22 k g/m 2，血压150/80 mmHg 。
心界无扩大，心率80次/min 、律齐、无杂音。
双肾区无扣痛，双下肢轻度水肿。
实验室检查：血白蛋白23.8 g/L ，肌酐150.8 mmol/L 。
小便常规：尿蛋白4+。
24 h 尿蛋白定量：280 mg 。
尿白蛋白/肌酐：362.9 μg/mg 。
心脏彩超符合高血压心脏结构改变。
心电图正常。
患者B ，男，50岁，因“多饮、多食、多尿5年，双下肢肿半月”入院。
患者于入院前5年无明显诱因出现多饮，每天饮水约4 000 ml 。
多食、多尿，每天小便约5 000 ml 。
无体重减轻，去当地医院就诊，空腹血糖7 mmol/L ，餐后2 h 血糖12 m mol/© 2008 中国循证医学杂志编辑部 C JEBM。
口服二甲双胍850 mg，tid，坚持餐后慢走半小时。
血糖控制在空腹6 mmol/L，餐后2 h11 mmol/L。
入院前半月无明显诱因出现双下肢肿。
既往患高血压病2年。
无吸烟及饮酒史。
查体：血压150/90 mmHg，体重指数28 kg/m2，心率90次/min，律齐。
双肾区无扣痛，双下肢轻度水肿。
实验室检查：血白蛋白25 g/L，肌酐140 mmol/L。
小便常规：尿蛋白3+。
24 h尿蛋白定量：200 mg。
尿白蛋白/肌酐：350 μg/mg。
心脏彩超符合高血压心脏结构改变。
心电图示左室高电压。
2 提出临床问题根据PICO原则提出以下临床问题：① 糖尿病患者尿白蛋白是否是心血管疾病的独立危险因素？降低尿白蛋白会对心脏有保护作用吗？② ARB（血管紧张素受体拮抗剂，angiotensin receptor blocker）能延缓糖尿病肾病的发展吗？不同种类不同剂量ARB在降低尿白蛋白方面有不同吗？③ 控制血压和血糖，患者可从中获益吗？3 检索证据检索Cochrane图书馆（2007年第4期），OVID-EBM Reviews（1991～2007），MEDLINE（1991～2008.2）。
检索词包括diabetic nephropathy，albuminuria，angiotensin receptor blocker（Irbesartan，Valsartan，Losartan）、RCT、meta-analysis、systematic review。
4 检索结果初检共获得文献70篇，通过阅读摘要纳入了14个RCT、2个系统评价、2个Meta分析和41个临床指南（见附表）。
5 证据真实性评价根据文献评价的基本原则对文献的真实性、重要性、实用性进行评价。
Cochrane系统评价，高质量Meta分析及设计严格的多中心大样本RCT属1级证据；低质量的Meta分析，单个小样本的RCT为2级证据；非随机对照试验，病例观察，专家意见，评论等为3～5级证据。
本文对纳入的多个RCT 进行了质量评价，结果发现，这些RCT样本量较大，随机分配方法正确，采用盲法，失访率较低，为1级证据。
临床指南数量较多，版本不一，纳入的病人标准和治疗措施适用范围不同，作者根据患者情况，以最新的美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）推荐的糖尿病防治指南[19]为准。
6 证据重要性评价6.1 糖尿病患者尿白蛋白阳性是心血管疾病的独立危险因素吗？荷兰的1项纳入40856例患者的RCT（PREVEND研究，I级证据）[1]结果显示，尿白蛋白与心血管疾病和非心血管疾病的死亡有较高的相关性，在其他心血管危险因素一致的情况下，尿白蛋白增加2倍，则心血管病死率的RR=1.29［95%CI（1.18，1.4）］，非心血管病死率的RR=1.12［95%CI （1.04，1.21）］。
对于无高血压、糖尿病、高脂血症、无吸烟、心肌梗死和脑卒中的50岁的男性患者，尿白蛋白排泄率分别为3.8 mg/L和9.8 mg/L时，心血管病死率为0.12%和0.15%，非心血管病死率为0.21%和0.24%。
由此可见，尿白蛋白是心血管疾病的独立危险因素。
6.2 降低尿白蛋白对心脏有保护功能吗？ELITEⅡ试验[2]（1999年和2000年）比较了ARB洛沙坦（12.5～50 mg/d）和ACEI卡托普利（12.5～50 mg/d tid）对≥60岁，有症状的HF患者的疗效。
两组总病死率差异无统计学意义（17.7%︰15.9%，P=0.16）；猝死和心跳骤停复苏的发生率两组亦无差异（9.0%︰7.3%，P=0.08）。
