残疾人康复服务档案

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文档页数：6

编号：
残疾人康复服务档案
（2006—2010年）

姓名
省
地、市区、县（市）
街道、乡镇社区、村

全国残疾人康复工作办公室编制
2

目录
1、使用说明
2、康复需求调查表
3、康复服务记录
4、康复服务评估
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使用说明
残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残
疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，
是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，
也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有
康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立
康复服务档案。为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中
国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服
务档案”（2006年-2010年）。该档案包括：康复需求调查表、康复服务记
录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：
一、康复需求调查表
此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组
织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内
容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人
员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。“其它需求”栏中
填写本表未包括的康复需求内容。
二、康复服务记录
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。“服务情
况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计
划等。服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会
或委托的社区康复站。
三、康复服务评估
康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意
程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。“残疾人康复
服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”
和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；
评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社
区康复站。
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康复需求调查表
姓名性别男□ 女□ 出生日期年月日民族
监护人姓名与残疾人关系配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□ 联系电话
家庭住址残疾人证有□ 无□
婚姻状况未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 职业就业□ 未就业□ 务农□
文化程度文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□

主要生活来源
个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□

医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□
有其它医疗保险□ 费用全部自理□
生活自理程度完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□

主要残疾视力：□ （盲□ 低视力□ ）听力：□ 言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□）肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□
关节疾患□ 畸形□ 其他□）
智力：□
精神：□
残疾等级一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□

致残原因
致残原因：遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□
有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射（桑拿、睡
热炕等）□ 噪声□ 其他□
致残时间：年月 (精神病首次发病时间：年月)

康
复
需
求

康复
医疗

医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□

肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□
精神病服药□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□

功能
训练

视力：盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□
低视力视功能训练□ 其它□
听力语言：听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 其它□
肢体：运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 其它□
智力：运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 其它□
生活自理能力训练□ 语言交流训练□ 社会适应能力训练□ 其它□
精神：工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱（体）疗□ 其它□

辅助器具视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力语言：助听器□ 人工耳蜗□ 语言训练器具□ 会话交流用具□ 智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅、手摇三轮车等代步工具□ 防褥疮垫□ 集尿器具□
坐便器具□ 阅读书写器具□ 操作电脑辅助器具□ 装配假肢□
装配矫形器□ 其它器具□
精神：文体用品□
其它服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□
指导制作辅助器□
心理
服务
心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□ 其它□

知识普及培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□
知识讲座□ 公益活动□ 社会宣传□ 其它□

转介
服务

康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 信息服务□

知识普及□ 文化教育□ 职业培训□ 劳动就业□ 生活保障□
家庭无障碍改造□ 参与社会生活□ 其它□
其它需求

填写日期：年月日填写人：
康复服务记录
服务日期服务情况服务人员
年
月日

年
月日

（可另加页）
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康复服务评估
2006年度
残疾人康复服务满意程度：非常满意□ 满意□ 不满意□
残疾人或监护人（签名）：