质子泵抑制剂用药参考解析

1 质子泵抑制剂临床应用参考

（临床药学科编辑）

依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。

一、概念

质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。

二、质子泵抑制剂使用基本原则

1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。

2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。

3、使用方法、剂量、疗程规范。

4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。

三、常见质子泵抑制剂区别？

1、几种常见PPI区别

奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑

上市时间 1988年，阿斯利康公司“洛赛克” 1991年，日本“达克普隆” 1994年，德国开发“潘妥洛克” 1997年，日本卫材公司开发“波利特” 2000年，阿斯利康开发“耐信”

我院现有药物 √ √ √ √ 暂无

优势 首研 生物利用度比奥美拉唑提高30%，起效较奥美拉唑快。 一、生物利用度比奥美拉唑提高7倍；二、经肝脏代谢，但不与细胞色素P450酶系相互作用，药物间相互作用少。 与胃壁细胞结合位点最多，是起效最快的PPI，可以在5分钟内起到最大抑酸效果。2、经非酶途径代谢，受CYP2C19基因多态性影响最小，与其他经肝脏代谢的药物相互作用少。 抑酸效果最强。抑酸持续时间最长。

2 2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。参考《中国医师药师临床用药指南（第1版）》。

奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑

肝功能不全患者 轻中度不需调整剂量，严重肝功能不全者必要时剂量减半，日剂量＜20mg 一次15mg，一日一次。 轻中度不需调整剂量。严重肝衰竭患者应减至隔日40mg，并定期监测肝脏酶学变化。 轻中度不需调整剂量，严重者慎用 轻中度不需调整剂量，严重者＜20mg/d

肾功能不全患者 不需调整 一次15mg，一日一次。 不需调整，但不应超过40mg/d 不需调整 不需调整

老年患者 不需调整 一次15mg，一日一次。 不需调整，但不应超过40mg/d的最大剂量 不需调整 不需调整

儿童 ＜20kg，10mg/d

；

≥20kg，20mg/d 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用

哺乳期患者 禁用 本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。 禁用 本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。 哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。

妊娠期患者 FDA妊娠安全性分级为C级，孕妇禁用 B级，禁用 B级，国内资料建议妊娠早期妇女禁用 B级，禁用 B级，禁用

四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征：

1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。 3 2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：

A、高龄（年龄≥65岁）

B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度积分≥16，各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）。

C、合并休克或持续低血压

D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸

E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）

F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍）

G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。

H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养

I、 1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10

J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d。氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。

K、ICU住院时间＞1周

L、潜血持续天数≥3天

M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。

3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤：

A、 有消化道溃疡病史；年龄＞60岁或伴心血管疾病或肾病。

B、 消化不良或胃食管反流症状；

C、 接受双联抗血小板治疗的患者；

D、 同时服用华法林等抗凝药物的患者；

E、 合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者；

F、 合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者；

G、 Hp感染者建议根除。

4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生：

A、 高剂量、长疗程使用糖皮质激素；

B、 同时使用NSAIDs；

C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。

扩展：剂量问题

（1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次；

（2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。

（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：奥美拉唑40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12小时1次；埃索美拉唑40mg，每12小时1次。

（4）、停药指征： A、临床出血的风险降低；B、术后可耐受肠内营养；

C、临床症状开始好转；

D、从ICU转出到普通病房；

E、停止机械通气；

F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。 4 5、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值）。

6、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

7、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

8、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。

9、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂。

10、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。

①、NCCN止吐临床实践指南(2013年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况，于化疗1-4天内联合使用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。

③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。

④、预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。

⑤、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。

五、使用质子泵抑制剂的不良反应

1．常见不良反应

（1）消化系统不良反应

A、胃肠道反应：主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。PPI使用可能与艰难梭状菌相关腹 5 泻（CDAD）风险增加相关，CDAD表现为水样便、腹痛和发热，极易引起医院内传播。FDA建议，对于有腹泻表现且接受PPI治疗的患者，临床医师应考虑CDAD的诊断。奥美拉唑可诱发急性胰腺炎，具体机制不明；兰索拉唑可引起结肠炎，表现为水样便腹泻。

B、肝脏损害：PPIs主要通过肝细胞色素P450酶系统代谢，对肝脏有一定毒性，可导致转氨酶升高，肝脏严重受损者不能长期大剂量应用。轻中度肝功能损害无需调整剂量，严重肝功能损害患者每日不宜超过常规剂量如20mg Ome。

C、口腔疾病：PPIs可使唾液腺分泌减少，妨碍部分维生素和微量元素的吸收，导致口腔黏膜溃疡。

（2）泌尿系统药不良反应：PPIs对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最后导致急性肾功能衰竭，肾功能不全者慎用PPIs。急性间质性肾炎发生可能性：奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。

（3）内分泌和生殖系统不良反应：男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，严重者可导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久。

（4）造血系统不良反应：主要为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏和各类细胞减少。

（5）神经系统不良反应

A、中枢神经系统：主要表现为头疼、头晕、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状，严重者可引起共济失调、精神异常和意识障碍。

B、视觉损害：视物模糊不清、视力下降，停药后症状消失。

（6）过敏反应：一般表现为皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，严重者可引起过敏性休克。对苯并咪唑类化合物过敏者禁用。

（7）循环系统不良反应：主要表现为心悸、胸闷、心律失常、束支传导阻滞、高血压等。致血管性水肿、面部浮肿等外周水肿症状，主要见于女性。

（8）呼吸系统不良反应：少见，主要表现为支气管痉挛引起咳嗽、支气管哮喘等。

2．严重及新发现的不良反应

（1）横纹肌溶解症：可诱发包括心肌炎和严重的横纹肌溶解症（表现为关节痛、肌痛和肌无力）等肌病。

（2）致幻觉，PPI被列入最易引发幻觉的10类药物之一，尤其奥美拉唑和雷贝拉唑易使人产生幻觉。

3．长期（≥1年）使用PPIs的不良反应