质子泵抑制剂合理用药评价细则

我院质子泵抑制剂的合理用药评价目的分析我院质子泵抑制剂的不合理用药，找出预防方法，最大限度降低医保拒付风险。

方法通过查询3个月内医保中心医保拒付中有关质子泵抑制剂的所有病历，找出其拒付原因，查找国内外文献，找到解决方案。

结果质子泵抑制剂临床使用广泛，不合理使用情况也比较常见，常见不合理用药情况有：预防使用不当、用药不对症、无适应症用药、超剂量使用、超疗程使用等等。

临床使用应严格按照说明书和相关指南进行，尽量避免不合理使用。

结论只有严格按照说明书和相关指南使用，才能最大限度的避免不合理使用，减少医保拒付风险。

标签：质子泵抑制剂；合理用药；医保拒付质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑类衍生物，是目前胃和十二指肠溃疡治疗的一线药物，其作用机制是通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶，从而进一步发挥抑制胃酸分泌的作用。

自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有9个质子泵抑制剂产品上市。

目前我院应用的质子泵抑制剂主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等5种药物。

除雷贝拉唑只有口服剂型外，其它4种PPI均有口服和注射剂型。

质子泵抑制剂在我院临床应用广泛，除了在消化科使用外，肺病科、乳腺外科、泌尿外科、周围血管科、普外科、血液肿瘤科等病区也在广泛使用。

从我院医保中心反馈的情况来看，我院质子泵抑制剂的临床不合理使用主要存在以下问题：预防用药使用不当：在我院呼吸科，通常在静脉滴注左氧氟沙星注射液之前，给予静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在乳腺外科，通常在乳腺相关手术后（例如乳房肿块切除术）使用注射用泮托拉唑静脉推注1次，80mg/次；在周围血管科，通常在下肢静脉结扎剥脱术后静脉滴注注射用兰索拉唑30mg或者60mg静脉滴注1次；在普外科，通常在手术后静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在血液肿瘤科，通常在患者化疗期间静脉滴注注射用兰索拉唑，30mg/次，1次/d等等。

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（PPIs）是一类常用的药物，用于治疗胃酸过多导致的胃溃疡、食管炎、胃食管反流病等消化系统疾病。

近年来针对PPIs的长期使用可能导致一些不良反应的报告也越来越多，这引发了临床上对PPIs使用的关注和讨论。

对于PPIs的临床应用情况进行点评、制定相关标准以及临床改进显得尤为重要。

一、质子泵抑制剂的临床应用点评1. 药物选择目前市面上常用的PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、波泰莫拉唑等，不同的PPIs对于不同的患者可能会有不同的效果。

在临床应用中需要根据患者的具体情况，综合考虑各种因素进行合理的选择。

2. 用药适应症PPIs主要用于治疗胃酸过多引起的消化系统疾病，如胃溃疡、食管炎、胃食管反流病等。

在临床应用中，需要对患者的疾病病情进行全面评估，确保PPIs的使用是合理的、符合适应症的。

3. 用药剂量和疗程PPIs的用药剂量和疗程需要根据患者的具体情况进行调整。

一般而言，治疗剂量是一天一次，一般为20mg/次。

对于长期使用PPIs的患者，需要根据病情进行个体化调整，避免出现用药过量或用药时间过长引起的不良反应。

4. 不良反应和禁忌症长期使用PPIs可能会引起一些不良反应，如骨折、感染、营养不良等。

在临床应用中需要重点关注患者的不良反应情况，密切监测患者的用药情况，并及时调整治疗方案。

需要注意PPIs的禁忌症，避免在禁忌症患者中使用PPIs，避免加重病情。

在进行PPIs专项处方点评时，需要制定相关的标准，以确保临床应用的合理性和安全性。

具体包括以下几个方面：1. 临床指南和专家共识需要明确PPIs的临床应用指南和专家共识，包括药物选择、用药适应症、用药剂量和疗程、不良反应和禁忌症等内容。

这些指南和共识需要由相关专家组成的工作组进行制定，以确保其科学性和权威性。

2. 临床评价标准需要制定PPIs专项处方点评的临床评价标准，包括对患者病情、用药情况和不良反应的评估标准。

平顶山市第五人民医院质子泵抑制剂使用评价标准为规范质子泵的合理应用，特制定此简易检查审核程序。

一、用药指征和药物选择1、不同药物的适应症不同引自<临床药物治疗杂志>2018.10李瑜元. 中华消化杂志, 2001, 21(11):645-646.中华消化杂志编委会. 中华消化杂志, 2016, 36(8):508-5132、SMRD的预防使用的指证SRMD的危险因素危险因素证据级别预防建议-呼吸衰竭，机械通气超过48 h-凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间（PTT）＞正常值2倍A 独立危险因素（具有一项即可使用常规剂量PPI预防SRMD）-严重颅脑、颈脊髓损伤（Glasgow昏迷指数≤10）-严重烧伤（烧伤面积＞30%）-严重创伤、多发伤(创伤程度评分＞16)-急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭-多器官功能不全或衰竭-休克或持续低血压-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）-全身感染、脓毒症、败血症-心脑血管意外（Glasgow昏迷指数≤10）-颅内感染（Glasgow昏迷指数≤10）-严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等B 严重危险因素（具有一项即可使用常规剂量PPI预防SRMD）-ICU住院时间＞1周-粪便隐血持续时间＞3 d-大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg﹒d-1或等效剂量的其它糖皮质激素）-合并使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）-长期大剂量使用免疫抑制剂-长期禁食或行胃肠外营养-男性-年龄＞65岁-（1年内）有消化道出血病史-（1年内）有消化性溃疡史-使用抗凝剂C 潜在危险因素（符合两项者可使用常规剂量PPI预防SRMD）复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞3 h）等C 择期外科手术（结合疾病本身选择使用PPI预防SRMD）注：A为多项随机对照试验或Meta分析；B为单项随机对照试验或大型非随机对照试验；C为专家意见或回顾性研究。

注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准质子泵抑制剂类药物（proton pump inhibitors，PPIs）作为抑酸剂，常用于急、慢性消化系统疾病的治疗和预防。

注射用PPIs在临床应用中适应证广泛，因其用量大、费用高，且涉及静脉给药合理性等多重因素，存在不合理用药现象和滥用趋势，被多省市列入重点监控药物目录，因此成为用药合理性评价、规范用药行为的重点目标。

药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是根据预设的药物利用标准来评价药物的使用状况，监测用药问题，提出改进措施。

DUE实施的重要环节是建立相关的评价标准。

标准包括用药指征、用药剂量及用药疗程等。

一项新近发表的论著，针对注射用PPIs用于治疗上消化道出血、预防应激性黏膜病变等领域，初步制定药物利用评价标准，为一线医生和药师提供用药和管理依据，最终实现保障临床需求的同时，控制并减少不合理用药的目标。

目前市售PPIs品种包括：奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。

剂型有口服和注射剂两种。

注射用PPIs品种及说明书适应证如下表1。

表1 不同PPIs注射剂的适应证注射用PPIs用于治疗上消化道出血的药物利用评价标准上消化道出血的分类包括：急性非静脉曲张性上消化道出血，食管胃静脉曲张破裂出血，内镜治疗也可导致人造溃疡、出血，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术( endoscopic submucosal dissection, ESD)。

上消化道出血发生后尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要｡内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡静脉PPIs停用后，可使用口服序贯治疗，直至疗程结束。

表2 注射用PPIs用于上消化道出血的药物利用评价标准注a：上消化道出血高危患者（内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ia-IIb 级､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者）；b：大剂量PPIs的用法应在内镜治疗后使用；c：胃ESD术后迟发出血的危险因素：操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等，建议采用口服8周PPIs疗程；d：胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素：人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂；e：PPIs标准剂量以奥美拉唑注射剂为例。

XXXX医院质子泵抑制剂处方点评细则一、概述质子泵抑制剂可使正常人与溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药对幽门螺杆菌的根除率，故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-2.6.，将质子用药。

123、三、点评要点【点评标准】1.适应证不适宜；2.预防用药不适宜；3.遴选的药品不适宜；4.药品剂型或给药途径不适宜；5.用法、用量不适宜；6.联合用药不适宜或有不良相互作用；7.重复给药；8.其它用药不适宜情况。

1. 适应证不适宜的：处方药品与临床诊断[1-11]不符。

（1）PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。

（2）PPIs 注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜1Forrest 分级llc-2疡。

34（2）（3）主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。

一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定[12]。

2．预防用药不适宜?2.1手术预防不适宜：? 应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，一般手术术后（无术后禁食），不是应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

围手术期患者使用质子泵抑制剂的指征[13-15]：（1）以下两个高危因素之一的手术患者均推荐给予PPI预防治疗：①机械通气（﹥48小时）；②凝血机制障碍（PLT﹤50×109/L或INR﹥1.5）。

（2）有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗：；? 注：1铝不会升高胃液pH 值，从而降低HAP或V AP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）是目前临床上最常用的胃酸抑制药物。

它们通过抑制胃黏膜上的质子泵（H+/K+ ATPase），降低胃酸的分泌，从而达到治疗胃酸相关疾病的目的。

尽管PPIs在临床上广泛应用，并取得了显著的疗效，但长期应用PPIs也存在一些安全性问题，如与肠道感染、骨质疏松等不良反应的关联性。

为了规范PPIs的使用，许多国家和地区已经制定了专门的处方点评标准。

这些标准一般包括以下几个方面的内容：3. 疗程控制：明确PPIs的疗程和停药指南。

通常情况下，对于康复者，建议在症状缓解后继续给予PPIs维持治疗一段时间，然后逐步减量，最终停药。

对于一些需要长期使用PPIs的患者，应定期复查并评估疗效，避免长期不必要的使用。

4. 监测不良反应：建立完善的不良反应报告系统，及时监测和上报PPIs的不良反应，从而提高药物安全性。

尤其是与PPIs相关的肠道感染、骨质疏松等问题，应引起临床医生的高度重视。

为进一步改进PPIs的临床使用，我们可以从以下几个方面的临床改进入手：1. 多学科合作：通过多学科的合作，综合评估患者的病情和需求，制定个体化的PPIs治疗方案。

胃肠科医生、内科医生、药师等专业人员可以共同制定治疗方案，并进行定期评估和调整。

2. 定期复查：对于长期使用PPIs的患者，应定期进行复查，评估疗效和不良反应的发生情况。

定期复查有助于及时调整治疗方案，避免不必要的使用。

3. 尽量短期使用：对于一些轻度胃酸相关疾病，可以考虑短期使用PPIs，通过改善生活方式等手段来控制症状。

长期使用PPIs需要慎重考虑，避免不必要的副作用。

4. 促进科学研究：推动更多的科学研究，探索PPIs的临床应用和安全性问题。

通过临床研究和药物监测等手段，不断完善和优化PPIs的使用标准。

制定质子泵抑制剂抑制剂专项处方点评的标准，可以进一步规范PPIs的使用，提高其安全性和疗效。

附件1质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor, PPI）用药评价标准⒈十二指肠溃疡和胃溃疡；⒉上消化道出血；⒊应急状态时引起的急性胃粘膜损伤，非甾体抗炎药引起的急性胃粘膜损伤；⒋预防应激性溃疡（stress ulcer, SU）:⑴高龄（年龄≥65岁）；⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂、困难大手术等）；⑶并发多器官功能障碍综合征（MODS）、机械通气>3d；⑷严重全身感染；⑸休克或持续低血压；⑹重度黄疸；⑺合并凝血机制障碍（国际化标准比值、凝血酶原时间）；⑻脏器移植术后；⑼手术时间>4h；⑽激素>250mg/d；⑾急性肾功能衰竭；⑿ 1年内有溃疡病史；⒀长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养。

⒌预防非甾体抗炎药和激素药引起的胃十二指肠溃疡；⒍大手术全身麻醉后及癫痫昏迷患者预防胃酸反流和吸入性肺炎⒎反流性食管炎；⒏胃食管反流性慢性咳嗽；⒐联合用药应用于根除HP。

几点补充说明：一、预防SU时指征：⑴手术前后：一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防用注射用PPIs，但是胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等严重创伤手术除外；●重大手术术前预防手术后SU时，不建议使用注射用PPIs。

对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周口服抑酸药，提高胃内PH。

⑵肝病患者：●一般肝病患者，无重度黄疸、无合并凝血机能障碍、无肝肾功能衰竭等，不满足预防SU的高危因素，不建议注射用PPIs。

⑶脑梗患者：●非大面积脑梗患者，未禁食情况下，如脑梗后服用阿司匹林抗血小板凝聚的患者，不是预防SU的高危因素，不建议使用注射用PPIs;●大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等时预防SU高危因素。

因这些状况通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃和十二指肠黏膜完整性的保护因子和攻击因子之间平衡被破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡。

⑷化疗患者：●使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可在化疗期间连用5d以内的抑酸药；●使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药；●化疗期间预防性使用注射用PPIs,建议单次用药即可⑸使用非甾体抗炎药时：预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时口服PPIs，使用注射用PPIs，起点高。

质子泵抑制剂的合理使用管理办法一、存在问题及建议1、一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能术后预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。

原则上清洁手术，不能使用质子泵抑制剂注射剂型预防应激性溃疡发生。

2、重大手术前预防术后应激性溃疡时，不能使用质子泵抑制剂注射剂型，对拟作重大手术的病人，评估术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药、抗酸药或口服质子泵抑制剂，以增加胃内PH值。

3、术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不能继续使用质子泵抑制剂注射剂型。

应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。

预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。

（病人可耐受肠道营养，应停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，质子泵抑制剂经P450代谢，加重肝脏负担，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

4、脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用质子泵抑制剂注射剂型欠合理，特别是影响P3A4代谢的药物（如：奥美拉唑），胃PH升高，减少阿司匹林吸收和加快代谢，阿司匹林抗凝集功能减弱，应避免。

5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。

通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。

6、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用质子泵抑制剂注射剂型。

7、应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂①高龄（年龄≥65岁）；②长期应用胃肠道外营养；③脑出血（颅脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；④严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；⑤机械通气＞3天；⑥中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；⑦脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；⑧一年内有溃疡病史；⑨用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；⑩全身麻醉或大手术后二、管理和处罚1.用药合理性评价由药剂科负责，每季度上报药事管理和药物治疗学委员会和医务处。