质子泵抑制剂的合理使用 开题

常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合 使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质 子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多， 故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量。
高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑 酸疗效上的巨大差别。 ✓ 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有 意义。
PPIs的代谢
第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和埃索美拉唑）
✓ 雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢
✓ 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代 谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢， 且代谢速率很慢
质子泵抑制剂的合理使用
2021.10.15
质子泵抑制剂（ProtonPump Inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、 慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出 血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感 染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，质子泵抑制剂 的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用 不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、 中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好 转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎； 对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口 服或者鼻胃管给药。

质子泵抑制剂临床合理应用分析近年来，酸相关疾病发病率逐渐升高，质子泵抑制剂(PPIs)具有强大抑制H＋－K＋－ATP酶活性、胃酸分泌和杀灭幽门螺旋杆菌的作用而备受青睐，在临床酸相关疾病治疗中被广泛应用，疗效显著。

随着质子泵抑制剂在临床的广泛应用，关于在临床的合理应用及不良反应也逐渐受到临床医生的重视，但目前尚未有质子泵抑剂合理应用规范及指南。

因此，本文对随机抽取的山东省临沂市人民医院200份用过质子泵抑制剂的病历进行了分析，以为临床用药提供相应的依据和建议，减少不良反应，降低用药风险，使患者最大受益。

一、调查资料来源及结果1．从山东省临沂市人民医院信息系统中随机抽取2015年使用质子泵抑制剂的病历200份。

科室涉及骨科，普外，胸外，肛肠外科，肿瘤内科，心内科，内分泌科，神经内科，呼吸，消化科。

本次调研利用药品说明书、《马丁代尔药物大典》[1]、《实用内科学》[2]、《临床药物治疗学》[3]及相应的文献[4]、临床指南[5,6,7]指导我们临床应用质子泵抑制剂。

2．质子泵抑制剂在临床中主要分为治疗性应用与预防性应用。

治疗性应用包括消化系统疾病：(1)胃、十二指肠溃疡；(2)消化道出血；(3)反流性食管炎；(4)卓艾综合征；(5)急性胰腺炎等。

预防性应用主要为预防以下情况所引起的相关性溃疡：(1)严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂等)；(2)合并休克或持续低血压；(3)严重全身感染；(4)并发多器官功能障碍综合征(MODS)；(5)合并凝血机能障碍；(6)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；(7)1年内有溃疡病史；应用大剂量糖皮质激素；应用化疗药物；应用非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗血小板药物。

3．200份注射用质子泵抑制剂病历中，不合理用药病历40份，占20.0%。

其中，适应证不合理病历21份，占总病历数的10.5%；用法及用量不合理病历2份，占总病历数的1.0%；药物不良相互作用病历2份，占总病历数的1.0%。

利用该医院合理用药软件系统，随机抽取使用 PPIs 注 射剂的病例 200 例进行统计，同时依据相关药品说明书、PPIs 的临床应用指导原则及相关医学研究成果对使用合理性进 行回顾性分析。 2 结果 2. 1 药物使用状况 200 例使用 PPIs 注射剂的病历中，共 使用药物 3 种，其中使用奥美拉唑注射剂的病例 103 例，占 51. 5% ； 使用泮托拉唑注射剂的病例 84 例，占 42% ； 使用兰 索拉唑注射剂的病例 13 例，占 6. 5% 。平均疗程为 5. 14 d。 2. 2 科室分布 上述病例中，普外科为 58 例，占 29% ； 其次 为肿瘤科 57 例，占 28. 5% ； 再次为消化科 38 例，占 19% ，其 他科室病例较少。 2. 3 患者情况 上述病例中，男性患者 126 名，占 63% ； 女 性患者 74 名，占 37% 。上述患者中，高龄（ 年龄 ＞ 65 岁） 的 患者 79 例，占 39. 5% 。 2. 4 用药合理性分析 上述病例中，共发现存在不合理使
【Abstract】 Objective To investigate rational use of proton pump inhibitors（ PPIs） for injection in inpatients of a general hospital． Methods 200 inpatients’casese using PPIs for injection were randomly chosen and statistically analyzised by considering indications，dosage，periods of treatment and drug interactions． Ｒesults PPIs for injection were used rationally in the hospital． But there were still irrational clinical use in some cases． The rate of irrational use was 25. 5% ． Conclusion Indication，usage and dosage about PPIs for injection should be controlled strictly to avoid irrational clinical use．

质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用打开文本图片集质子泵抑制剂（以下简称PPI）在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病外，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体消炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。

本文对PPI的分类、作用特点、不良反应及与其他药物的相互作用进行总结，希望对基层医师合理应用PPI有所裨益。

PPI分类及其作用特点PPI是H+-K+-ATP酶抑制剂，其不仅能抑制基础胃酸的分泌，还能抑制组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。

其抑酸作用强，特异性高，持续时间长。

目前临床常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。

不同的PPI在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间、特殊人群和特殊生理用药等方面有所差异。

对于这些基础知识的掌握，有利于临床合理应用PPI。

具体见表1、表2、表3。

警惕PPI常见的不良反应PPI短期应用有较好的耐受性，但长期服用也可能带来诸多风险，需要临床医师警惕。

消化系统不良反应主要表现有腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等，发生率为1%～4%，一般不需停药，症状较轻者停药后可自行缓解。

严重的腹泻偶尔导致脱水，需要住院治疗。

PPI可致血清丙氨酸转氨酶、血清门冬氨酸转氨酶等一过性升高，停药后可恢复正常。

PPI 主要经肝脏代谢，肝功能低下的患者应慎用。

因PPI能诱导中央带的细胞色素P450混合功能氧化酶系统，从而产生毒性代谢物。

过敏反应服用PPI后常见的过敏反应是皮疹、红斑及全身瘙痒，少数可见荨麻疹、疱疹及皮肤过敏性水肿，还可出现危及生命的中毒性表皮坏死松解症及过敏性休克。

循环系统不良反应PPI可引起心绞痛、心悸、心律失常、右束支传导阻滞及高血压等。

有报道，1例患者静脉推注奥美拉唑40mg，到药液输入至8mL时，患者出现剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、四肢湿冷，心电图示广泛sT段压低，T波倒置，立刻停用奥美拉唑，经抢救治疗后恢复。

质子泵抑制剂的分类
第一代
奥美拉唑 (注射、口服)
兰索拉唑 (注射、口服)
泮托拉唑 (注射、口服)
第 二代
1 雷贝拉唑
(注射、口服) 艾司奥美拉唑 (注射、口服）
新药
莱米诺拉唑 艾普拉唑(上市) 替那拉唑 二硫拉唑
泰妥拉唑
PPIs的代谢
第一代质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑 ✓主要经肝脏细胞色素P450 酶系（cytochromeP450, CPY） 中的同工酶CYP 2C19 和CYP 3A4 代谢。CYP 2C19是质 子泵抑制剂的主要代谢酶，而CYP2C19基因存在着多态性， 即快代谢型和慢代谢型。
✓ PPI的剂量为标准剂量，qd或bid，暂没有找到明确的有关疗程 的指导性意见。
预防应激性溃疡
应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类 严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发 生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发 消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶 化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可 忽视的环节。
预防
A:1+0 H2RA标准剂量qd (口服）
B:1 + 1 H2RA标准剂量bid PPI标准剂量或加倍 量qd(口服）
C:1+≥2 PPI标准剂量q12h (静脉）
预防应激性溃疡
ICU 危 重 患 者 预 防 SU 的 指 征
预防应激性溃疡
非 危 重 患 者 预 防
SU 的 指 征
应激性黏膜病变（SRMD）致消化道出血 Nhomakorabea临床风险评分系统
✓ 胃内pH>3的时间超过18h/d。 ✓ 标准剂量，qd。 ✓ DU连续使用4〜6周，GU连续使用6~8周 。

贵州医科大学神奇民族医药学院本科毕业设计（论文）开题报告
课题名称质子泵抑制剂的合理使用
学生姓名
学号
指导教师（职务）
所在学院
专业
年级
贵州医科大学神奇民族医药学院药学院制
年月日
填表说明
1. 签字处统一用黑色签字笔填写。

2. 本表需双面打印，一式三份，一份（原件）报所在学院，指导教
师及学生各留存一份。

3.正文用宋体小四号字体，相应英文和数字用小四号Times New
Roman字体，行距统一采用1.5倍。

贵州医科大学神奇民族医药学院药学院本科毕业论文（设计）开题报告
学院：专业：年级：。

02 质子泵抑制剂药学特点
配伍药品 维生素类
PPIs药物与其他药物的配伍禁忌
出现反应 维生素B1、B6、C、K4等与之配伍可出现白色沉淀或溶液变色
抗菌素类
硫酸妥布霉素、硫酸庆大霉素、硫酸阿米卡星、林可霉素、克林霉素磷酸酯、乳酸 环丙沙星、奥硝唑氯化钠注射液、哌拉西林等与之配伍可产生白色沉淀；
氨基酸 中药制剂 其他药物
相互作用
02 质子泵抑制剂药学特点
药物A 药物B 克拉霉素、红霉素 酮康唑、伊曲康唑 蛋白酶抑制剂
相互作用
A抑制胃酸，增加B在胃中的浓度，协同抗HP B为CYP3A4抑制剂，可轻微抑制A的代谢，升高其血药浓度
A药降低胃内PH值，使B药的吸收减少，减少生物利用度 B药为CYP3A4、CYP2C19抑制剂，减慢A药代谢，增加血药浓度
托拉唑＞雷贝拉唑
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对排泄的影响
PPIs对甲氨喋呤排泄的影响 甲氨喋呤经远端小管主动分泌排泄，需要H+-K+-ATP酶，因为甲氨喋呤与H+是同步泵出的 PPIs能抑制肾小管H+的排泄，从而阻断甲氨喋呤的主动分泌过程，使其血药浓度升高，毒
性增加 胃肠道损伤是甲氨喋呤最常见的不良反应之一，在使用胃黏膜保护剂时应考虑其与PPIs的
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对代谢的影响
药品名称
代谢酶
奥美拉唑 CYP2C19、CYP3A4
兰索拉唑 CYP3A4、CYP2C19
泮托拉唑 CYP2C19、CYP3A4
雷贝拉唑
80%非酶、CYP2C19、 CYP3A4
埃索美拉唑
73%CYP2C19、 27%CYP3A4

质子泵抑制剂的合理使用管理办法一、存在问题及建议1、一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能术后预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。

原则上清洁手术，不能使用质子泵抑制剂注射剂型预防应激性溃疡发生。

2、重大手术前预防术后应激性溃疡时，不能使用质子泵抑制剂注射剂型，对拟作重大手术的病人，评估术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药、抗酸药或口服质子泵抑制剂，以增加胃内PH值。

3、术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不能继续使用质子泵抑制剂注射剂型。

应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。

预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。

（病人可耐受肠道营养，应停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，质子泵抑制剂经P450代谢，加重肝脏负担，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

4、脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用质子泵抑制剂注射剂型欠合理，特别是影响P3A4代谢的药物（如：奥美拉唑），胃PH升高，减少阿司匹林吸收和加快代谢，阿司匹林抗凝集功能减弱，应避免。

5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。

通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。

6、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用质子泵抑制剂注射剂型。

7、应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂①高龄（年龄≥65岁）；②长期应用胃肠道外营养；③脑出血（颅脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；④严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；⑤机械通气＞3天；⑥中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；⑦脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；⑧一年内有溃疡病史；⑨用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；⑩全身麻醉或大手术后二、管理和处罚1.用药合理性评价由药剂科负责，每季度上报药事管理和药物治疗学委员会和医务处。

【治疗原则】 1.不建议14岁以下者常规检测H.pylori。 2.H.pylori根除方案可参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。 3.儿童根除H.pylori的原则：消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（Mucosa Associated Lymphoid Tissue，MALT）淋 巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计 划长期服用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）。 4.方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，制定个体化治疗方案。 5.如合并有消化道其他症状或疾病，应继续接受相关治疗。 【质子泵抑制剂的应用】 1.标准剂量质子泵抑制剂每天2次，餐前0.5 h口服。 2.儿童用药：奥美拉唑，剂量为0.6~1.0 mg/（kg·d），分2次餐前口服。
制剂注射 后尽早应
剂
用
质子泵抑制剂 不可及
H2RA注 出血后尽
射剂
早应用
用药剂量及疗程
序贯用药 序贯剂量及疗程
大剂量质子泵抑制剂（如 艾司奥美拉唑80 mg静脉 注射30 min+8 mg/h持续 输注71.5 h），可适当延 长大剂量质子泵抑制剂疗 程，之后标准剂量40 mg 静脉输注，2次/d，3~5d 标准剂量40 mgd静脉输注 ，2次/d
3.对于胃泌素瘤的治疗，标准剂量的质子泵抑制剂，一日两次。若基础酸排量（Basal Acid Output，BAO）＞10 mmol/h，则还需增加剂量。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，术后仍需继续使用质子泵抑制剂抑酸治疗维持一段时 期。
4.对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用质子泵抑制剂或 H2RA维持治疗。

病例一
患者，男性，44岁，自由职业。患者反酸，烧心6个月， 一般在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口 中。晚餐后不久上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥 美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主 要体现为反酸症状白天控制很好，但夜间仍有发生，尤 其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝 啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。
质子泵抑制剂的合理 使用
主要内容
1
历史背景及研究进程
2
作用机制
3
质子泵克制剂旳药理学基础
4
临床使用与药物相互作用
5
应激性溃疡防治提议
6
不良反应
历史背景
20世纪，人们对消化性溃疡旳治疗从以 外科手术降低溃疡复发，到1927年H2受体拮 抗剂旳发觉，虽然在治疗手段上发生了一次 重大变革，但停药后旳复发率高达60%-70%， 直到80年代初以奥美拉唑为代表旳质子泵抑 制剂旳问世，才将溃疡病旳治愈率提升了近 20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重旳 作用。
本病在全世界均常见，一般以为人群中约有10％在 其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不 同地域，其发病率有较大差别。
本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性 多于女性(2～5：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃 溃疡，两者之比约为3：1。
消化性溃疡旳治疗目旳
消除病因 解除症状 增进愈合 预防复发及防治并发症
√
20mg
埃索美拉 √ √
20mg 20-
√
唑
40mg
PPI 在特殊人群中旳应用
奥美拉唑 兰索拉唑
妊娠期用 C
B
药
乳汁排泄 有
有
小朋 友
老年人

中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052. 张伟刘彦姜春燕.质子泵抑制剂与骨代谢关系的研究进展[J].中国全科医学,2016,19(20):2371-2374.
14
质子泵抑制剂的概述
1.影响营养物质吸收 维生素B12缺乏
20
质子泵抑制剂的概述
七、药物相互作用 1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收 2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢。
21
主要内容
1 质子泵抑制剂的概述 2 质子泵抑制剂的临床使用
3
3 质子泵抑制剂的药学监护
22
质子泵抑制剂的临床应用
胃食管返流病
消化性溃疡
均
根除幽门螺杆菌治疗
----中国胃食管反流病专家共识意见（2014，10）
25
质子泵抑制剂的临床应用
2、消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer,PU） 指在各种致病因子的作用下，黏 膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿 透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃 或十二指肠，也可发生于胃一空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克 尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。 H．pylori感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃 疡最常见的损伤因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是 导致溃疡形成的损伤因素
中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.
15
质子泵抑制剂的概述
1.影响营养物质吸收
血清铁的吸收

我院质子泵抑制剂合理应用情况分析目的：了解笔者所在医院质子泵抑制剂门诊和病历医嘱用药情况，促进临床合理用药。

方法：抽取2013年9月1-30日笔者所在医院含质子泵抑制剂的处方和医嘱16 837条，从用法用量、适应证等方面分析其使用的合理性。

结果：不合理处方和医嘱共1683条（10%），其中用法用量不规范的处方、医嘱1347条（8%），超说明书适应证的处方、医嘱336条（2%）。

结论：质子泵抑制剂的应用基本合理，但也存在无适应证和用法用量不适宜的现象。

标签：质子泵抑制剂；合理用药质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为H+-K+-ATP酶抑制剂，可抑制胃酸分泌；临床常用的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。

目前关于质子泵抑制剂的研究主要集中于不同剂量及种类质子泵抑制剂的疗效对比分析[1-3]。

随着质子泵抑制剂的临床应用越来越广泛，评估其临床应用的合理性显得非常必要。

本文分析了2013年9月1-30日笔者所在医院使用质子泵抑制剂的处方及医嘱，为质子泵抑制剂的临床应用提供参考，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料抽取2013年9月1-30日笔者所在医院所有使用质子泵抑制剂的处方及医嘱16 837条。

1.2 方法调查并记录患者的年龄、性别、诊断和质子泵抑制剂的名称、用法用量及疗程等。

根据《中国临床用药指南》、《处方管理办法》和相关药品的说明书，参考国内外质子泵抑制剂循证医学研究结果，分析质子泵抑制剂的适应证以及其用法用量是否规范，以评估其用药合理性。

2 结果2.1 处方及医嘱分布情况共抽查使用了质子泵抑制剂的处方及医嘱16 837条，其中消化内科用药为2606条（15%），其他科室用药14 231条（85%）。

处方分布如下：泮托拉唑占61%，雷贝拉唑占17%，奥美拉唑占18%，兰索拉唑占4%；其中用法用量不规范的处方、医嘱1347（8%），超说明书适应证的处方、医嘱336条（2%）。

关于我院质子泵抑制剂用药合理性的调查分析摘要】目的：探讨分析我院质子泵抑制剂的用药情况及合理使用相关问题。

方法：随机抽取我院于2014年至2016年这一段期间的100份归档病历作为研究对象，找出其中使用质子泵抑制剂的病历，回顾质子泵抑制剂的用药情况，分析其中不合理使用的病历，总结质子泵抑制剂的用法用量、适应证、药物相互作用以及不良反应等。

结果：100份归档病历中，使用质子泵抑制剂的共有42份，质子泵抑制剂使用率为42.0%。

42份使用质子泵抑制剂的病历中，合理使用的病历共有23份，合理使用率为54.8%；不合理使用的病历共有19份，不合理使用率为45.2%。

不合理使用的19份病历中，10份不合理之处在于药物配伍不合理而影响了药物吸收，约占总数的52.6%；3份不合理之处在于联合用药不合理而使得不良反应增加，约占总数的15.8%；其余不合理之处在于药物配伍不合理而影响了药物代谢、对特殊患者用药不当、药物用法用量及疗程不合理、药物剂型选择不当、对同类药物重复使用等。

结论：我院的质子泵抑制剂使用率较高，但在质子泵抑制剂使用过程中，尚存在着较多不合理的现象，未来应继续加强用药管理，改进剂型选择、给药途径及联合用药方式，以尽量减少不合理用药情况，保证质子泵抑制剂使用的合理性。

【关键词】质子泵抑制剂；药物配伍；联合用药；用药分析；合理使用【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0367-02在医院的诊疗工作中，质子泵抑制剂就是临床上使用较多的药物之一。

但是一些无适应症和超常使用的现象也时有发生，从而引起了一系列的不良反应，更给医患关系带来了较大不利影响[1]。

为了保证质子泵抑制剂临床使用的合理性和安全性。

特随机抽取我院于2014年至2016年这一段期间的100份归档病历，对其中使用质子泵抑制剂的相关病历归纳，根据实际临床资料的病情记载结合临床使用规范和指南等文献资料，针对质子泵抑制剂的选择、使用剂量、疗程等对其合理性进行统计分析，现将具体详情报道见下。

质子泵抑制剂合理用药分析【摘要】目的分析质子泵抑制剂的用药合理性，为临床合理用药提供参考。

方法选取我院2018年1月-2020年6月使用质子泵抑制剂的住院患者病例800份，对质子泵抑制剂的使用指征、用法用量及联合用药、选药合理性进行评价。

结果通过调查发现，我院住院患者在使用质子泵抑制剂的不合理主要体现为用药指征不明确（26.63%）、用法用量不合理（6.75%）、联合用药不合理（0.75%）以及药物选择不合理上（0.25%）等方面。

结论质子泵抑制剂是住院患者预防应激性溃疡及药物相关溃疡的防治药物，通过此次调查发现临床质子泵抑制剂存在用药不合理现象，因此，临床方面应制定质子泵抑制剂的合理使用原则，并规范其疗程、剂量和指征，加强合理用药管理，提高用药合理性、安全性、有效性。

【关键词】质子泵抑制剂；合理用药；分析质子泵抑制剂是临床上一种常用的抑制胃酸分泌药，可用于消化性溃疡和胃酸分泌异常及相关疾病等的治疗中。

近几年来，质子泵抑制剂的临床使用已从消化系统疾病治疗向外科系统治疗转变，其药物使用量也在渐渐增长[1]。

本次研究主要对质子泵抑制剂的用药合理性进行分析，以期能为临床合理用药提供参考。

1临床资料1.1资料来源与方法随机抽查我院2018年1月-2020年6月使用质子泵抑制剂的住院患者病例800份作为本次研究的分析资料，结合患者的住院科室、临床诊断以及年龄等基本情况，通过查阅病程记录及住院医嘱，主要分析质子泵抑制剂的适应症、用法用量、配伍溶媒等方面。

1.2合理性判断依据根据《应激性溃疡防治专家建议（2015）》、《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》、《非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》等对质子泵抑制剂的用药合理性进行评价；根据以上各指南推荐的用法用量及疗程、各质子泵抑制剂药品说明书和《新编药物学》（17版）等来对质子泵抑制剂的用法用量和疗程等的合理性进行评价；根据《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》、《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（2016.北京）》、《2015缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》来评价存在药物相互作用的质子泵抑制剂治疗方案的合理性[2]。

质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）为脂溶性、弱碱性前体药物，经过肝脏P450酶（CYP2C19、CYP3A4）代谢成活性物质，进而与胃壁细胞上的H+/K+-ATP 酶作用来抑制胃酸分泌。

临床用用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。

PPIs药物主要有：一代奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；二代埃索美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑、右兰索拉唑；新型药物莱米诺拉唑、替那拉唑、二硫拉唑、泰妥拉唑。

应用PPIs时，应根据患者的情况（如：基础疾病、年龄、肝肾功能）选择药物，同时严格遵循药物适应症。

服用PPIs时：1.长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多，故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用。

2.必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎；不能口服的患者，宜选用可分散液体中的肠溶颗粒或口崩片鼻饲用药，严重的患者可使用针剂注射治疗。

3.大多数PPIs药物呈弱碱性，易与酸性药物发生中和反应，故注射剂建议单独使用且输注前后冲管。

4.PPIs经P450酶代谢，使用时应注意与经该酶代谢的其他药物的相互作用。

PPIs可能抑制肾小管阴离子转运蛋白3（0AT-3），影响某些药物的消除排泄，应引起注意。

5.若存在夜间酸突破症状，可在睡前加用H2受体拮抗剂（H2RA）。

特殊情况使用PPIs时，老年人严重肝功能不全时，应减量；儿童主要用于治疗GERD、消化性溃疡、HP感染的治疗；除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠妇女使用，特别是妊娠前1个月及妊娠的前3个月，如确需使用，应权衡利弊，哺乳期妇女应用时，应停止哺乳；详细可参见下表。

质子泵抑制剂的合理使用目录摘要............................................................................................................................................................... Abstract .............................................................................................................................................................1.引言................................................................................................................................................................2.一般资料......................................................................................................................................................2.1质子泵抑制剂使用的不良反应.................................................................................................................（一）消化系统不良反应 .......................................................................................................................（二）过敏反应.......................................................................................................................................（三）神经/精神系统的不良反应 .........................................................................................................（四）血液系统的不良反应 ...................................................................................................................（五）循环系统的不良反应 ...................................................................................................................（六）内分泌和生殖系统的不良反应 ...................................................................................................（七）泌尿系统的不良反应 ...................................................................................................................（八）肌肉骨骼系统的不良反应 ...........................................................................................................（九）口腔方面的不良反应 ...................................................................................................................2.2质子泵抑制剂临床应用的合理性 .............................................................................................................（一）质子泵抑制剂适应症的合理性 ...................................................................................................（二）质子泵抑制剂用法用量及疗程的合理性 .................................................................................（三）质子泵抑制剂联合用药的合理性 .............................................................................................3.结论与讨论.................................................................................................................................................... 参考文献...........................................................................................................................................................质子泵抑制剂的合理使用摘要：目的：通过调查我院230例质子泵抑制剂住院患者质子泵抑制剂的使用情况，分析总结质子泵抑制剂的不合理使用情况及不良反应评价质子泵抑制剂临床应用的合理性；方法：通过查阅中国知网、万方数据库、维普数据库、等数据库，以质子泵抑制剂的不良反应等检索词进行检索；结果：根据查阅的文献分析总结质子泵抑制剂的不合理使用现象，使用过程中发生的不良反应。

质子泵抑制剂的处方和医嘱审核要点（最全执业药师继续教育考试题库）温馨提示：试题从题库中随机抽取生成。

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单选题：每道题只有一个答案。

1.泮托拉唑肠溶片用于治疗胃溃疡的用法用量和疗程是（E）A.20mg qd，4～6周B.20mg qd，6～8周C.20mg bid，4～6周D.40mg qd，4～6周E.40mg qd，6～8周2.有关奥美拉唑静脉输注给药的说法，错误的是（D）。

A.奥美拉唑为弱碱性药物，可用5%葡萄糖注射液稀释B.40mg奥美拉唑用250ml溶媒稀释后，稳定性下降C.与其他药物混合输注可能出现变色、沉淀等现象D.经输液器入壶给药时应注意前后冲管E.静脉用药通常不超过1周，一旦患者可以口服，应改为口服制剂3.住院患者应激风险排序：（B）A.ICU、急诊＞内科＞外科B.ICU、急诊＞外科＞内科C.内科＞外科＞ICU、急诊D.外科＞内科＞ICU、急诊4.下列药物中，应避免与艾司奥美拉唑合用的是（B）A.地高辛B.甲氨蝶呤C.地西泮D.泊沙康唑E.他克莫司5.患者，女，72岁，冠状动脉支架植入术后服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，既往消化不良病史，评估该患者的消化道损伤风险并采用措施（E），并定期监测腹部症状和便潜血。

A.低风险，无需药物预防B.低风险，使用法莫替丁20mg bid预防C.高风险，使用奥美拉唑20mg qd预防D.高风险，使用艾司奥美拉唑20mg qd预防E.高风险，使用泮托拉唑40mg qd预防6.PPIs应用原则：不建议常规化疗前的预防性使用PPIs。

（A）A.正确B.错误多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1.评估血小板治疗的适应征应考虑的危险因素有（ABCD）A.年龄≥65岁B.使用糖皮质激素C.使用NSAIDS药物D.消化不良或胃食管反流2.以下关于PPIs用于治疗上消化道出血的描述，正确的是（ABCDE）A.严重的活动性出血导致休克时，PPIs应首先采用80mg+8mg/h泵入给药72hB.针对活动性出血的止血，抑酸治疗的目标是：pH＞6，每天20h以上C.目前有循证证据支持，可采用80mg+8mg/h给药的PPIs品种包括：奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑D.呕吐咖啡渣样物质或黑便时，PPIs应采用40mg bid静脉输注3-5dE.患者出血停止可经口进食后，PPIs应采用口服标准剂量bid 4-6周3.对于不能吞咽的患者，可选用以下哪些品种的PPIs分散或打开服用（AB）A.奥美拉唑肠溶片（洛赛克）B.艾司奥美拉唑肠溶片（耐信）C.兰索拉唑肠溶胶囊（达克普隆）D.泮托拉唑肠溶片（潘妥洛克）E.雷贝拉唑肠溶片（波利特）4.质子泵抑制剂服药时间为早餐前0.5～1h，若每天服用两次了，另一次应在晚餐前0.5～1h，此服药时间与下列哪些因素有关（ABD）A.PPIs是前体药，需要代谢激活才能与活化的质子泵结合B.晨起时壁细胞上活化的质子泵最多C.进餐促进质子泵活化D.PPIs的半衰期多在2h之内，餐前0.5～1h服药能确保最大限度与质子泵结合E.PPIs口服剂型为肠溶制剂5.PPIs不合理使用的现象比较突出，当前存在的主要问题包括（ABCD）A.无适应症用药B.能口服选静脉C.超疗程用药D.超剂量用药E.超说明书用药6.合理使用PPIs应重点关注（ABCD）A.预防性用药的指征（应激性溃疡、NSAIDs/抗血小板药物/化疗/糖皮质激素）B.给药途径（评估吞咽/胃肠道功能、病情危急/严重程度）C.用药剂量（口服替代、预防应激性溃疡、上消化道出血的严重程度）D.用药疗程（疾病常规疗程、应激性溃疡停药指征、降阶梯/口服序贯治疗时机）7.PPIs用于应激性溃疡的预防时，停药指征包括（ABC）A.高危因素去除B.可经口进食C.转出ICUD.用药疗程达到7天E.便潜血阴性。