持续质量改进在预防老年卧床患者皮肤问题中的应用

当代护士２０１６年１２月中旬刊　・１２７・　持续质量改进在预防老年卧床患者皮肤问题中的应用　王　燕　摘要　目的探讨持续质量改进（ＣＱＩ）预防老年卧床患者皮肤问题的有效性。方法对本院干部保健科病房４７０名老年患者及相　关工作人员依据ＰＤＣＡ循环工作法开展ＣＱＩ。选取２０１３年１～１０月本科住院卧床患者４６３例作为对照组，在预防皮肤问题方面未　实施ＣＱＩ；选取２０１４年１～１０月本科住院老年卧床患者４７０例作为观察组，在预防皮肤问题方面实施ＣＱＩ。结果　实施ＣＱＩ以来，　护士责任心不断增强，宣教内容有效掌握率从３８．４６％提高至９２．８６％；本科卧床患者皮肤问题发生率从９．２８％下降至２．９８％，两　组比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论ＣＱＩ可促使护士有效掌握宣教内容，及时进行预见性宣教，有效降低卧床患者皮肤　问题的发生率，不失为控制皮肤问题的一个先进管理方法。　关键词：持续质量改进；老年患者；皮肤问题　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１６）１２—０１２７—０３　

持续质量改进　（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｑｕＭｉ￣ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）是一　种依据ＰＤＣＡ循环的工作法，计划阶段即Ｐ阶段（Ｐｌａｎ）、执行　阶段即Ｄ阶段（Ｄｏ）、检查阶段即Ｃ阶段（Ｃｈｅｃｋ）、处理阶段即　Ａ阶段（Ａｃｔｉｏｎ）。本科自２０１４年１月应用ＣＱＩ管理方法预防老　年住院患者的皮肤问题取得了良好疗效，现报告如下。　１资料与方法　１．１　一般资料患者均为本院干部保健科住院患者，年龄６５　—９６岁，卧床时间１０ｄ一１３１ｄ，入院基础病以脑血管病、痴呆、肺　部感染、心衰等为主，或多种疾病并存。选取２０１３年１月一１０　月本科卧床患者４６３例作为对照组，在预防皮肤问题方面未实　施ＣＱＩ，患者平均年龄（８３．６±１．０）岁，其中男２５０例，女２１３　例，基础疾病包括脑梗死后遗症７６例，脑出血１１例，痴呆５６　例，肺部感染４７例，冠心病３２例，糖尿病２８例，高血压病２４　例，慢性心衰３９例，多病共存１１５例，其他３５例；选取２０１４年１　月～ｌ０月本院干部保健科４７０例老年卧床患者作为观察组，在　预防皮肤问题方面实施ＣＱＩ，患者平均年龄（８２．９±１．１）岁，其　中男２４７例，女２２３例；基础疾病包括脑梗死后遗症７５例，脑出　血后遗症１４例，痴呆５８例，肺部感染５３例，冠心病３３例，糖尿　病３２例，高血压病２７例，慢性心衰４２例，多病共存１１９例，其　他１７例。ＣＱＩ实施前后患者均无皮肤问题且在年龄、性别、文　化程度、病种、卧床时问等方面比较差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５），具有可比性。　１．２方法成立由护士长担任组长的３人皮肤护理管理小组，　均为主管护师，护士长负责担任组长，具体负责质量监控、措施　制订、检查和总结、教育培训等工作。其余２人为小组成员，在　观察、评估患者皮肤情况的基础上，管理小组就皮肤护理中存在　的问题进行调查，并提出针对性整改措施，指导护士实施ＣＱＩ　管理　工作单位：２５０１３２济南　山东省济钢集团有限公司总医院干　部保健科　王燕：女，本科，主管护师　收稿日期：２０１６—０３—２５　１．２．１确定质量改进问题回顾性分析２０１３年１月～１０月干　部保健科老年卧床患者４６３例，出现皮肤问题者４３例，其中潮　红者２９例，皮肤红肿或伴硬结者１４例；出现问题的部位包括会　阴部３例、骶尾部５例、髋部７例、颈部１例、外踝３例、拇趾外　侧１例，脚趾缝之间４例，骶尾部及髋部同时出现有３例，多部　位出现者有２例。　１．２．２分析原因　１．２．２．１护士因素①护士未充分评估患者的皮肤问题，对老　年卧床患者皮肤问题不重视；②护士责任心不够，健康宣教工作　不到位，对老年卧床患者未进行预见性的防止皮肤损伤宣教；③　治疗护理对皮肤问题的影响，如留置导尿管、胃管、多功能呼吸　机等应用措施限制了患者的活动能力，延长了患者局部受压的　时间；④禁食、特殊用药等措施降低了患者受压组织的耐受性；　⑤卧床与压疮存在显著的关联性，制动、意识下降、营养缺乏等　可显著增加老年住院患者的压疮风险。　１．２．２．２患者因素①患者多为老年高龄，卧床时间较长，活　动减少，皮肤受压时问较长，且自我感觉及反应迟钝。持续性的　压力是引起皮肤问题最主要的原因，单位面积承受的压力越大，　组织发生所需时间越短，持续受压３～４ｈ就可引起组织不可逆　的坏死。②有些患者因剧烈、持续的疼痛影响了注意力，未注意　皮肤受压的潜在危险性。③脑血管病变患者对病变损害和预后　过分担忧，产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化，加重皮肤功能损　害。④脊柱骨折、骨盆骨折术后患者，胃肠蠕动减慢，食欲下降，　摄入食物及水分较少，导致皮肤营养缺乏。⑤大多数患者平时　习惯坐姿及蹲姿排便，不习惯床上大小便，对床上使用便盆难以　适应，应用便盆时间较长，致使皮肤受损。⑥大多数老年患者由　于疾病造成生活不能自理，心理内疚，不愿麻烦别人，导致大小　便不能及时清理，皮肤受潮，造成皮肤受损。⑦生活不能自理的　患者被过多使用纸尿裤，导致会阴部、骶尾部经常处于潮湿的环　境，而引起皮肤潮红甚至溃烂。　１．２．３落实质量改进措施　１．２．３．１护士培训针对以上情况，召开科室护理人员会议，　分析长期卧床引起皮肤问题的原因及进行预见性的防治宣教，　・１２８・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１　６，Ｎｏ．１２　加强工作责任心，及时评估皮肤问题，从患者新人院到出院均做　好宣教。　１．２．３．２规范宣教内容①与患者建立良好的护患关系，了解　患者的心理感受，尽快帮助其完成角色转换，缓解患者的紧张情　绪，并向家属及患者讲解疾病的有关知识，解释发生皮肤问题的　原因及预防措施，消除患者的思想顾虑，使患者有充分的思想准　备，认识保持皮肤护理的重要性。②翻身是临床常用的预防皮　肤问题最重要的措施之一，指导患者及家属床上翻身的正确方　法，让肢体处于功能位，安全、舒适且受力均匀。③使用气垫床、　减压贴等减压设备，减少皮肤受压。④保证饮食易于消化的前　提下，鼓励患者多食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物，多进食润肠通　便的食物，少吃辛辣调味品。避免油腻、产气食物，饮水２０００～　３０００ｍ￣ｄ。⑤指导患者卧床排便，正确使用便盆，尽快建立床上　排便的习惯，并按时排便，养成良好的排便规律。对于不习惯用　便盆的患者及腰椎骨折或手术后的患者取侧卧位、屈膝、臀下垫　一次性中单法排便　Ｊ，便后及时清理，擦拭干净，将床铺整理平　整，保持干燥。⑥使用纸尿裤者减少使用时间或者改用棉质的　尿布臀下置一次中单。⑦对于颈部、指缝易出现皮肤问题者指　导家属常清洗、晾干、用纱布隔开，以保持干燥。　１．２．３．３持续质量控制与检查护士长每天利用床头早交班　时间检查卧床患者皮肤情况，督察相关措施执行情况，对存在的　不足进行讨论和整改，每周、每月进行皮肤护理质量总结评价，　对存在的问题持续改进，并落实到下一步工作中。　１．３评价实施ＣＱＩ前及实施ＣＱＩ后每３个月，对护士进行预　防皮肤问题宣教的内容进行培训、考核，考核标准为：理论考试　９６分，宣教演示考核９５分为合格，由护士长及一名资深主管护　士监督测评，每周、每月由同一护师总结实施ＣＱＩ前后老年卧　床患者发生皮肤问题的情况。　１．４统计学方法采用ｓＰｓｓ１９．ｏ软件进行数据处理，计数资　料采用　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１　实施ＣＱＩ前后老年卧床患者发生皮肤问题情况的比较　无论皮肤潮红、红肿或伴硬结、或前两者之和差异比较均有统计　学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。　表１　实施ＣＱＩ前后老年卧床患者发生皮肤问题　情况的比较例（％）　说明：ａ：皮肤潮红；ｂ：皮肤红肿或伴硬结；ａ＋ｂ：皮肤潮红＋　红肿或伴硬结。　２．２实施ＣＱＩ前后护士有效掌握预防皮肤问题宣教内容的比　较两组掌握率比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。　表２实施ＣＱＩ前后护士预防皮肤问题宣教内容　考核结果比较例（％）　

３讨论　３．１　ＣＱＩ预防和减少了皮肤问题的发生ＣＱＩ是一种通过全面　质量管理发展起来的更注重过程管理和环节质量控制的一种新　型质量管理理论　’。应用于护理，是以服务对象为中心，围绕服　务全过程进行护理质量评估和改进，它注重预防而非监督实施，　最终目标是提高护理质量、满足患者需求、提高工作效率　。林　燕芳　等将ＣＱＩ应用于血液科患者痰液标本的留取，结果痰标　本的合格留取率明显提高，为临床抗生素的及时使用提供有效依　据。张炎华等　在预防深静脉血栓形成中应用ＣＱＩ管理，结果科　室深静脉血栓形成风险评估、干预达ｌＯＯ％，深静脉血栓发生例数　减少。本研究将ＣＱＩ应用于皮肤问题管理，通过不断评估，发现　问题并及时改进，且立即落实措施，如此ＰＤＣＡ循环，提高了护理　质量和工作效率。研究显示，实施ｃＱＩ后，皮肤潮红和红肿或伴　硬结的发生率明显减少，与实施前比较差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０１）。ＣＱＩ管理方法能从老年患者皮肤问题的各个环节人手，　围绕环境、人员、内部管理、技术方法等因素进行逐层、逐项分解，　分析老年患者皮肤问题各种因素，进行目标性控制，切实做好基　础护理，从而预防和减少老年卧床患者发生皮肤问题。ＣＱＩ在全　面质量管理基础上更注重环节质量控制的质量管理”　，通过查找　存在的问题，制定有效措施，达到能针对预见性问题做好基础护　理，能预防和减少老年卧床患者发生皮肤问题。　３．２　ＣＱＩ增强了护士对皮肤问题的预见性宣教意识　随着社　会进入老龄化，车祸、意外伤等发生率上升，卧床患者不断增加，　卧床患者发生皮肤问题不但增加了患者的痛苦，还增加了住院　时间及费用。实施ＣＱＩ提高了护士的工作责任心，规范了护士　宣教的内容，并进行预见性的防止皮肤问题宣教，可有效减少皮　肤问题的发生。冯志仙　等将ＣＱＩ应用于压疮护理，结果降低　了压疮的发生率，提高了压疮的治愈率，提高了护士对压疮的认　识和护理水平，促进了压疮护理质量的提升；左红　将ＣＱＩ应　用于动静脉造瘘术后护理，结果减少了动静脉瘘术后皮下血肿、　血管栓塞、感染、动脉瘤、瘘管功能不全和闭塞等并发症，保证了　动静脉瘘术后血流量，延长了内瘘的寿命，有效延长了慢性肾衰　竭患者的生命线。本研究显示，实施ＣＱＩ后护士掌握预防皮肤　问题宣教内容的人数增加了，与实施ＣＱＩ前比较差异有统计学　意义（Ｐ＜０．０１）；同时护士的宣教意识增强了，老年卧床患者皮　肤问题的发生率明显减少，从而减轻了患者的痛苦，增加了患者　的满意度，而且还节约了医疗费用支出。综上所述，这种科学的　管理方法简单有效，值得推广应用。　参考文献　［１］　金玉玲，邱昕光，刘敏，等．持续质量改进对干部病房老年