胃大部切除术后胃瘫综合征的临床危险因素
分析
【摘要】［目的］探讨胃大部切除术后胃瘫综合征（PGS）的临床危险因素。
［方法］回顾性研究我院及市中心医院近年来行胃大部切除术后PGS及无PGS病例的临床资料。
［结果］全组年龄65岁以上，术前合并焦虑症、糖尿病、低蛋白血症，术前存在幽门梗阻，毕Ⅱ式胃肠吻合，手术时间>4h，术后使用自控型镇痛泵，日补液量>3500ml的患者PGS发生率较高。
［结论］上述因素可能是胃大部切除术后PGS发生的高危因素，在围手术期纠正或避免这些高危因素对防止PGS发生有意义。
【关键词】术后胃瘫综合征; 胃大部切除术; 回顾性研究
Abstract：［Objective］To investigate the possible clinical factors contributing to PGS after subtotal gastrectomy. ［Methods］ The clinical data from cases of PGS and non PGS after subtotal gastrectomy were reviewed retrospectively. ［Results］ The high morbility of PGS was found in the cases whose ages were over 65,combining anxiety disorder or diabetes mellitus or low albuminemia in perioperative period, having pyloric obstruction in preoperative period,taking Billroth Ⅱgastroenterostomy,with operation time over 4 hours,using patient controlled analgesia,injecting liquid per day over 3500ml. ［Conclusion］The clinical factors referred to
previously may be the high risk factors of PGS after subtotal gastrectomy,avoiding these clinical factors in perioperative period would reduce the occurrence of PGS after subtotal gastrectomy.
Key words：postsurgical gastroparesis syndrome；subtotal gastrectomy；retrospective study
术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis synodrom,PGS）是一种非机械性梗阻，以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，多见于腹部手术后，发生率为0.47％～28％［1］，尤好发于胃大部切除术后，我院及市中心医院自02年1月至06年5月共行胃大部切除术339例，发生PGS为34例，占10％，本文回顾性分析本组病例临床资料，以探讨胃大部切除术后PGS发生的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组339例，男204例，女135例，年龄23～81岁，平均58±11岁。
术后病理分类：胃癌253例（74.6％），胃十二指肠溃疡47例(13.9％)，胃淋巴瘤34例(10％)，胃间质瘤3例(0.9％)，胃息肉2例（0.6％）。
行远端胃大部切除284例（83.8％），近端胃大部切除55例（16.2％）。
1.2 术后胃瘫的诊断标准
参照相关文献［35］，本组PGS诊断标准：(1)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻。
(2)术后肛门排气恢复，早期进食
后出现上腹饱胀，反复呕吐胆汁样胃内容物，需重置胃管，胃管内日引流量>800ml，持续时间>10d。
(3)上消化道造影（本组24例）提示胃蠕动差或消失，胃内大量胃液存留，造影剂线形进入十二指肠。
术后胃镜检查（本组17例）提示胃蠕动差，但未见明显吻合口狭窄或残胃流出道梗阻。
(4)无明显水、电解质酸碱平衡紊乱。
(5)围手术期未使用影响平滑肌收缩药物。
1.3 研究方法和统计学处理
回顾性分析全组病例临床资料，按各临床因素分成PGS组和无PGS组，对同因素两组的计数资料行χ2 检验，以P<0.05或P<0.01为显著性差异标准。
2 结果
2.1 PGS临床危险因素分析结果
全组发生PGS34例（占10％）。
对全组病例行单因素对比分析发现：年龄65岁以上，术前合并焦虑症、糖尿病、低蛋白血症，术前存在幽门梗阻，毕Ⅱ式胃肠吻合，手术时间>4h，术后使用自控型镇痛泵，日补液量>3500ml的患者PGS发生率较无上述因素的患者高（P<0.05）。
2.2 个体患者合并存在临床危险因素情况与PGS发生率关系
结果见表1。
从表中可看出个体患者合并存在临床危险因素越多，其PGS发生可能性越大。
表1 患者临床危险因素数量与PGS发生率的关系（略）
2.3 治疗方法及结果
本组PGS患者均未行再次手术探查而采用中西医结合的非手
术疗法，禁食，胃肠减压，补液、静脉营养，胃复安、西沙比利等西药使用，加用针灸、足三里新斯的明注射、大承气汤胃管内保留灌注等中西医结合疗法，取得良好效果，本组34例PGS患者经上述疗法均较快恢复，恢复时间13～34d，平均20±5d。
3 讨论
胃大部切除术后发生PGS目前认为是多因素作用的结果，其确切发病机制尚不清楚，综合文献报道可能机制为:(1)胃解剖结构改变及迷走神经损伤：胃肠道重建使胃的正常生理解剖结构破坏，迷走神经切断使胃正常蠕动和排空均受到抑制，可诱发PGS［23］。
(2)胃肠肽类激素分泌失衡：胃窦部切除可使胃泌素、胃动素等兴奋性肽类激素水平降低，导致与抑制性肽类激素如胆囊收缩素、胰泌素等比例失衡，影响残胃的排空功能［4］。
(3)植物神经功能紊乱：认为是PGS 发生的主要机制，交感神经兴奋性增加一方面抑制胃肠神经丛兴奋神经元，另一方面释放儿茶酚胺间接抑制平滑肌收缩，使胃排空延迟。
迷走神经损伤、手术应激、精神紧张、焦虑抑郁均可加重自主神经功能紊乱，是导致PGS重要原因［5］。
文献报道糖尿病可诱发PGS，可能与高血糖可引起植物神经病变导致胃动力减弱有关［6］。
PGS预后良好，但病程较长，给患者带来很大的痛苦和经济负担，因此如何预防围手术期PGS发生有较大的临床意义。
本文对胃大部切除术后PGS患者临床资料进行对照分析，发现年龄65岁以上，术前合并焦虑症、糖尿病、低蛋白血症，术前存在幽门梗阻，毕Ⅱ式胃肠吻合，手术时间4h以上，术后使用自控型镇痛泵，
日补液量3500ml以上患者PGS发生率较高，提示上述因素可能为胃大部切除术后PGS发生的主要临床危险因素。
而对于个体患者合并存在上述危险因素越多，则PGS发生率越高，提示个体患者PGS的发生与合并存在危险因素的严重程度呈正相关。
由此我们认为对于术前已经存在有无法逆转的临床危险因素如高龄、合并糖尿病、术前存在幽门梗阻等情况的个体患者，应尽量避免术中或术后其它危险因素的发生，如良性疾病在条件允许的情况下尽量采取毕Ⅰ式胃肠吻合；术中尽可能缩短手术及麻醉时间；术后避免使用自控性镇痛泵；围手术期积极纠正低蛋白血症，控制血糖；术前作好心理辅导，消除患者的紧张焦虑及恐惧心理；术后限制性补液及营养支持，注意补充胶体，避免胃肠道水肿等，这样可期减少此类患者PGS的发生。
对于PGS的治疗，我们采用中西医结合的非手术疗法，强调避免再次手术探查。
禁食、胃肠减压，静脉营养，促胃肠道蠕动药物结合针灸、中药胃肠道保留灌注等中医疗法，取得良好效果。
【参考文献】
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