上海市浦东医院学生体检表
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上海市普通高等院校学生体格检查表
体检日期： 年 月 日 体检编号： 流水号： 姓 名 性 别 身份证号 贴 一 寸 照 片
籍 贯
民 族
政治面貌 □党员 □团员 □群众 所在院校 年级专业 □14 □13 □12级 联系地址
联系手机
既往病史
□无 □有：
眼
科
裸 眼 视 力 右 签字：
矫 正 视 力 右 度数 签字：
医师意见： 签字：
左 左 度数
色 觉：正常□
1 色弱□
2 色盲□
3 不能准确识别红、黄、绿、蓝、紫等颜色中任何一种颜色□
4 签字：
其 他
五
官科
听 力 右 米 左 米 签字： 耳 疾：正常□
1 其他□
2 医师意见： 签字：
嗅 觉：正常□1 迟钝□2 消失□3 签字：
口 吃：正常□
1 其他□
2 颜面部：正常□
1 其他□
2 备 注
内
科
心 率 次/分 血 压： / Kpa 签字： 医师意见： 签字：
发育及营养状况：良好□
1 一般□
2 差□
3 心血管：正常□
1 其他□
2 神经及精神： 正常□
1 其他□
2 肝： 正常□
1 其他□
2 肺及呼吸道： 正常□
1 其他□
2 脾： 未及□
1 其他□
2 备 注
▄▄ ★此表归入学生档案，请务必保持整洁 上海市浦东医院体检站 制表
外 科
身 长 厘米 体 重 千克 签字：
医师意见： 签字：
皮 肤：正常□1 其他□2 四 肢：正常□
1 其他□
2 淋巴： 正常□
1 其他□
2 关 节：正常□1 其他□2 脊 柱：正常□1 其他□2 甲状腺：正常□
1 其他□
2 备 注 化验检查
肝功能（ALT ）：正常□
1 其他□
2 备注：检测结果 单位（标准值≤ 单位） 医院临床诊断：
胸部透视
心肺正常□
1 其他□
2 备注： 医师签字：
体 格 检 查 结 果
结 论：
主检医师签字： 体检站盖章 年 月 日 年 月 日
备 注。
