食管癌和贲门癌术后心律失常的原因分析

ｊｏｕｒｎａｉ　０ｆ　Ｑｉｑｉｈａｒ　ＭｅｄｉｃａＩ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，２０ｌＯ．Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．２Ｏ　食管癌和贲门癌术后心律失常的原因分析　华军　薛永生李向成　【摘要】目的探讨食管癌和贲门癌术后并发心律失常的原因，提出相应的防治措施。方法对２００３　年７月￣２００９年７月间３７例食管癌、贲门癌开胸术后心律失常患者资料进行回顾性分析。结果术后心律　失常发生率为ｌＯ．３９　（３７／３５６）；发生于１～３天者３２例（８６．５　），４～７天者５例（１３．５　）。３７例患者治疗３天　内心律失常均消失。结论术前心电图异常，既往心律失常史，ＦＥＶ１／ＦＥＶ２＜７０　，术式，术中失血＞６００　ｍｌ　等因素是食管癌、责门癌开胸术后发生心律失常的相关危险因素。　【关键词】食管癌　贲门癌　心律失常　开胸术后　自主神经功能紊乱手术创伤　我院２００３年７月～２００９年７月我院经胸食管、贲门癌３５６　例，术后患者进行连续心电监护，密切观察，发现心律失常３７例，　现结合牦床资料采用多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，探讨食管癌、贲　门癌开胸术后心律失常的相关因素及防治方法。　１资料与方法　１．１一般资料本组共手术治疗食管癌２４８例，贲门癌１０８例，　年龄４２￣８２岁。男２６２例，女９４例。食管胸上段２３例，胸中段　２３１例，胸下段１０２例。鳞癌３１７例，腺癌３８例，小细胞未分化癌　１例。　１．２手术方式全组均经开胸探查行食管胃颈部吻合术１９８　例，弓上吻合术５４例，弓下吻合９４例，减状手术８例，单纯探查２　作者单位：南京医科大学附属无锡二院胸外科　邮　编２１４００２　收稿日期２０１Ｏ一０９—１４　例。　１．３心律失常　全组共发生心律失常３７例，占１Ｏ．３９　（３７／　３５６）。见表１。合并两种心律失常者５例，发生于１～３天者３２例　（８６．５　），４～７天者５例（１３．５＂／ｏ）。　裹１开胸术后心律失常类型豆例数　类型　窦速（Ｐ＞１３Ｏ次／分）　房早　室上速　房颤　室早　心动过缓　例数　２ｌ　４　６　３　２　１　１．４治疗结果通过对症及相应的抗心律失常治疗，３７例患者　心律失常全部消失。　陆坏死，胎膜脆性增加，张力及弹性降低，因而易发生胎盘胎膜残　留　。　米非司酮为孕酮拮抗剂，其结构类似炔诺酮，它通过与内源　性孕酮竞争结合受体，引起蜕膜退化剥落，影响蜕膜组织中前列　腺素代谢，而使子宫局部的前列腺素水平显著升高，从而发生宫　缩导致流产　米索前列醇是前列腺素Ｅ的类似物，口服后转　化为活性的米索前列醇具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作　用ｌ＿．　。米索前列醇吸收迅速，发挥作用快，临床可用予预防和治　疗产后出血，对于有胎盘残留或产后出血倾向者，于胎儿排出后，　立即舌下含服米索前列醇，不仅减少　产后出血量，且使清官率　明显下降。米非司酮配伍米索前列醇，因米非司酮抗孕激素活　性，使内膜失去支持，从而引起退化。由于孕激素降低，子宫对雌　激素敏感性增加引起子宫收缩及宫颈扩张。两者具有协同效果，　可以使蜕膜组织变性、滋养细胞凋亡、剥脱。导致其与绒毛膜板分　离，胎盘胎膜易完全剥离．还激活子宫肌引致节律性收缩．使宫颈　扩张软化，对各期予官均有兴奋作用＿８］。另外两者配伍能使子宫　平滑肌兴奋，促进胎楹与官壁分离，增加子宫张力和子宫内压力，　促进宫颈软化松弛。有效的缩短产程。减少产后出血量。本研究　中观察组出ｌ虹最２５～２５Ｏ　ｒｎｌ，其中６３例＜１５０　ｍｌ，平均出血量１５０　Ｉｎｌ。流产时出血量明显低于对照组出血量（２１０￣一３００　ｍ１）。观察组　完全流产６２例占９２．５　与同期利凡诺引产相比，差异有统计学　意义（Ｐ＜０．０５）。本组研究对象在服药过程中都均有恶心和轻　度腹痛现象，未出现不能耐受的剐吐、皮疹及过敏现象。因此术　前我们严格掌握适应症和禁忌症．完善各项辅助检查，严格无菌　操作，术后给予预防性抗生素，使意外妊娠或需终止妊娠妇女得　到安全、有效的处理。　综上，米非司酮配伍米索前列醇用药成功率高，而且使用简　单方便，可消除孕妇羊膜腔内注射引起的恐惧感，减轻腹痛程度，　且瘢痕子宫副作用较少，无休克、羊水栓塞等，减少出血，减少胎　盘胎膜残留及流产后感染率，是患者乐于接受的一种安全有效的　引产方法。　参考文献　Ｅｌｉ梁守祥．米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠的临床疗效观察　［Ｊ］．中国医学创新，２００９，６（２７）：４７—４８　［２３茁俊娥，杨海澜．米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产的用　药方法临床观察［Ｊ１．中国计划生育学杂志，２００９（９）：５６５－－５６６　［３］何健移．米非司酮与米索前列醇配伍利凡诺终止中期妊娠３００例疗　效分析口］．实用临床医学（江西），２００９，１０（７）：６４－－６５　Ｅ４］轩秋英．米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠４ｏ例［Ｊ］．临床医　学，２００９（８）：９９—１００　［５］王颖，屈丽萍，陈黎．米非词酮配伍米索前列醇终止妊娠的临床观察　［Ｊ］＿山西医药杂志：下半月，２００９，３８（７）：６２９—６３０　［６］崔翠林．米非司酮配伍米索前列醇中期妊娠引产２００例疗效观察　［Ｊ］．中国现代药物应用，２００９，３（ｊ３）：８８　［７］陈伯玲．小剂量米非司酮和米索前列醇配伍雷凡诺尔用于中期妊娠　引产３２８例［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００９，１８（２０）：２　４３２—２　４３３　［８］王丽华．米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠［Ｊ］．现代　中西医结合杂志，２００９．１８（１４）：１

　６３６　齐齐哈尔医学院学报２０１０年第３ｌ卷第２Ｏ期　１。５　统计分析运用ＳＰＳＳ软件多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析方法找出　对心律失常影响的术前后因素，包括年龄、性别、肥胖、贫血、高血　压、肿瘤分期、术前心电图异常，胸管、胸水量、术式、既往心律失　常史、ＦＥＶ１／ＦＥＶ２＜７０　等。结果显示术前ＥＣＧ异常，既往心　律失常史。ＦＥⅥ／ＦＥｖ２＜７Ｏ　，术式，术中失血量＞６００　ｒｎｌ等与　术后发生心律失常有密切关系，见表２。　袭２几种相关因素与心律失常关系　

注：Ｐ＜０．００１。　２讨论　食管癌、贲门癌开胸手术直接影响呼吸循环系统的病理生　理变化，随着手术适应症的日渐扩大，术后心律失常日益成为食　管癌、贲门癌围手术期最常见的并发症之一。文献报道，食管、贲　门癌开胸术后心律失常发生率在２．２　～１８．９　之间　。　２．１．１原有心血管病患者，心脏代偿功能差，对手术的耐受力　差；或术前有心电图异常者术后心律失常发生率明显高于正常　组，这与刘颖珍报道的结果一致［　。表明患者原有心脏疾病是术　后心律失常的高危人群。应做好充分术前准备来改善心肌功能，　提高心肌储备。术中应注意呼吸循环的监测，掌握适当的麻醉深　度，应用对循环系统较小的麻醉药物以维护血液动力学稳定　。　２．１．２术前肺功能ＦＥＶ１／ＦＶＣ￣７０　的患者，行开胸手术后，由　于全麻、手术、创伤等刺激，术后咳痰不畅致分泌物潴留，切口疼　痛使患者呼吸浅快等，均影响肺通气和换气功能，致低氧血症及　ｃ　潴留，因心肌及传导系统对低氧血症极为敏感　－５］，而缺氧　是引起心律失常的主要原因之一，极易诱发心律失常。同时，开　胸致胸腔负压消失，血流动力学改变，心脏负荷加重，牵拉压迫肺　组织致通气／血流比值下降，应激状态下儿茶酚胺大量增加，增加　心肌的应激性、自律性、传导性，致心律失常　’。　２．１．３手术因素方面，Ｗａｈｉ等［７　］认为，食管、贲门癌手术种类　和方式与心律失常等的发生率有很大关系。食管贲门手术较肺　及纵隔等非食管手术更易发生术后心律失常，其原因可能与手术　直接牵拉及刺激迷走神经过重、过久，以及牵拉腹部脏器等因素　有关；尤其在主动脉弓上或颈部胃食管吻合术后心律失常发生率　较高，可能与主动脉弓上胸胃大，压迫、刺激心肺血管较重。　２．１．４术中失血大于６００　ｍｌ也是术后心律失常的重要因素，其　机制可能与下列因素有关：１）食管癌的慢性消耗和吞咽困难使患　者合并贫血、营养不良等；２）体弱或老年患者对失血代偿能力低　下；３）失血多的患者往往手术刨伤大，创面渗血，渗液多；４）同种　输血抑制了机体抗肿瘤的免疫能力＿ｇ｝。以上客观原因有可能使　患者术后低血容量或贫血不能及时纠正，从而增加心律失常的发　生率。　２．２术后心律失常的预防　１）术后要密切观察生命体征变化，　常规吸氧（一般流量为４～６　ＩＪｒａｉｎ），确保呼吸道通畅，合理使用　镇痛剂，有利于有效咳嗽排痰以减少心律失常的发生；２）预先注　意纠正好水与电解质及酸碱代谢的紊乱，对术前心电图异常者要　高度重视，做好患者的心理护理，消除患者紧张情绪，树立战胜疾　病的信心，嘱患者做好配合练习、床上排便、深呼吸、腹部用力咳　嗽、适当户外活动，提高心肺代偿能力；３）经常巡视病房，注意保　持胃肠减压与胸腔闭式引流管的通畅，及时调整输液计划及速　度，补充血容量尤其是胶体液，洋细记录液体出入量，及时发现并　处理好术后并发症＿】　”］。　２．３心律失常的治疗　血液动力学稳定的心律失常可以加强监　测，查其诱因Ｄａ］。对伴有明显动力学改变者必须积极处理。单　纯窦性心动过速者针对疼痛、缺氧、低血容量、电解质紊乱等病因　处理；对于室上性心动过遮可给予洋地黄、异搏定、心律平等；对　于偶发室早不予处理，频发室早、多源性室早或二联、三联率，应　静脉注射利多卡因５０￣１００　ｒｎｇ，无效时重复或１～４　ｍｇ／ｎ￣ｎ静脉　维持；房扑或房颤心室率增快者快速注射洋地黄制剂，补充Ｋ　，　维持血压，常自动转复，必要时药物或电除颤。　总之，重视术后心律失常的防治．既要综合多因素考虑，又要　及时正确处理心律失常，才能提高食管癌、贲门癌手术治疗的成　功率。　参考文献　［１］Ａｓａｍｕｒａ　ｌ｛，Ｎａｒｕｋｅ　Ｔ．Ｔｓｕｃｌ＇ｆｉｖａ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．ＶＣｈａｔ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｅｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ａｒｒｈｙｔｈｎｆｉａｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ？［Ｊ］＿Ｊ　ｔｌ１０ｒａ（ｃａｒｄｉ【】、　ｓｃ・　Ｓｕｒｇ，１９９３［１０６］：１　１Ｏ４—１　１１０　［２］刘颖珍。潘静，肖庆隆，等．胸部肿瘤患者术后心电监护：附４３０例　分析Ｉ－Ｊ］．中华外科杂志，１９９２。３０（６）：６７５—６７６　［３３杭燕南．当代麻醉与复苏［Ｍ］＿上海科学技术出版社，１９９４：２３６　［４］曹中良，罗欣，温立新，等．全肺切除术后心血管并发症的防治ｆＪ］．　医师进修杂志，２００１，２４（１０）；３　９４０　［５］Ａｖｅｎｄａｎｏ　ＣＥ，Ｆｌｕｍｅ　ＰＡ，Ｓｉｌｖｅｓｔｒｉ　ＧＡ，ｅｔ　ａ１．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｎｎ　ＴｈｏｎｔＣ　ｓｕｒｇ＋２００２，７３（３）：９２２—一９２６　［６］Ｌｅｅ　ＪＭ，Ｉａｏ　ＡＣ，Ｙａｌｋｇ　ＳＹ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎｇｎｏｔｅｎｓｌｎ－－ｃｏｎｖｅｒ—　ｔｉｎｇ，ｅｎｚｙｍｅ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ／　ｄｅｌｅｔｉｏｎ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ　ｔｈ　ｓｅＰＯ￣Ｉ　ｌｅｖｄ　ａｎｄ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｍ　ｏｆ　ｐｕ］ｍｏｎｍｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｅｓｏｐｈａｇｔｘ）ｔｏｍｙ　［Ｊ］．Ａｎｎ　ｓｕｒｇ，２００５，２４１（４）：６５９～６６５　［７］ＷａＮ　Ｒ，ＭｅＭｕｒｔｒｅｙ　ＭＪ，Ｄｅｃａｒｏ　ＬＦ，ｅｔ　ａ１．１￣ｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ　ｏｆ［ｘ，ｒｉｏｐｅｒａ—　ｔｉｒｅ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｆｔｅｒ　ｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙ￣Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９８９，４８：３３　［８］周汝元，于在诫，葛圣林，等．儿胸外科非心脏术后心血管荠　症３２　例分析［Ｊｊ．中华胸心血管外科杂志，１９９５，１１：２０９　［９］ｌｎｎｅｒｈｏｆｅｒ　Ｐ，Ｌｕｚ　Ｇ，Ｓｐｏｔｌ　Ｌ．ｅｔ　ａ１．Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ　ｒ｝ｒａｎｇｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ａｕｔｏｌｏｇｕｓ　ｏｒ　ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃ　ｂｕＨｙ　ｆｏａｔ—ｐｏｏｒ　ｖｅｒｓ￣ｌＦ　ｗｈｉｔｅ　ｃｅｌｌ－‘ｒｅｄｕｃｅｄ　ｂｌｏｏｄ　ｔｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｍｄｅｒｇｏｉｎｇ　ａｌｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ｉ．Ｐｒｏ￣ｆｉｅｒａ‘　ｔｉｖｅ　Ｔ－－ｃｅｌｌ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｂａｌａｎｃｅ　ｏｆ　ｈｅｌｐｅｒ　ａｎｄ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｏｒ　Ｔ　ｃｅｌｌｓＤ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，１９９９，３９（１０）：１　０８９—１　０９６　［１０ｊ胡殿宇，杨再珍．食管癌术后心律失常４６例分析［Ｊ］．中国误诊学　杂志，２００７，７：３２０－－３２１　【１１］邵松海，马治欣，何秀丽．食管癌贲门癌术后合并心律失常的治疗　［Ｊ］．中国实用医刊，２００６，１６：３５　［】２］党兰平．开胸食管癌切除术后心律失常相关因素分析及对策　Ｊ］．　中国实用医刊，２００８，７：３９　１３］黄孝迈．手术学全集・胸外科卷［＾幻．北京：人民军医出版杜．１９９５：