小儿先天性肾积水肾切除指征的探讨

综　述　ＣＨｃＮＡ　ＦｏＲＥｌＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　墨圃　

小儿先天性肾积水肾切除指征的探讨①　

周鑫昀　（上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科上海２０００９２）　

【摘要ｌ先天性肾积水是小儿常见的泌尿系统疾病，欧洲的ｌ项流行病学调查显示每ｌ万名出生儿中１１．５名存在先天性肾积水…，目前　对于其处理多倾向于保守治疗加长期随访，因为产前诊断的肾积水中８５％是一过性、生理性的肾盂扩张，出生后随着时间的推移会自发缓　解。小儿先天性肾积水最常见的原因是肾盂输尿管连接部梗阻（ＵＰＪＯ），经典的离断性肾盂成形术（Ａｎｄｅｒｓｏｎ—ｌｔｙｎｅｓ术式）为其首选　术式。虽然直接行肾切除术在小儿肾积水中越来越少应用，但其仍是肾功能极差的巨大肾积水患儿不可避免的手术方式，目前对于其适用　指征仍有较大的争议，有文献统计巨大肾积水手术切除率可达３３％～７０％　，本文就小儿先天性肾积水肾切除的指征及其相关问题作一综　述性探讨。（１）巨大肾积水与肾实质厚度；（２）尿液ｐＨ值和生化指标；（３）合并泌尿系统感染；（４）肾动态显像评价分肾功能及肾遣瘘术的意义　（５）肾血管阻力指数（ＲＩ）。　【关键词ｌ肾积水肾切除　【中图分类号ＩＲ４　７２．３　【文献标识码ｌＡ　Ｉ文章编号ｌｉ　６７４－－０７４２（２０１　０）０９（ｃ）一０１　８７－－０３　

先天性肾积水是ｔｂＪＬ常见的泌尿系统疾病，欧洲的一项流行病学　

调查显示每１万名出生儿中ｌ１．５名存在先天性肾积水＿１】，目前对于其处　

理多倾向于保守治疗加长期随访，因为产前诊断的肾积水中８５％是一过　

性、生理性的肾盂扩张，出生后随着时间的推移会自发缓解。小儿先天性　

肾积水最常见的原因是肾盂输尿管连接部梗阻（ｕＰＪｏ），经典的离断性　

肾盂成形术（Ａｎｄｅｒｓｏｎ—Ｈｙｎｅｓ术式）为其首选术式。虽然直接行肾　

切除术在小儿肾积水中越来越少应用，但其仍是肾功能极差的巨大肾　

积水患儿不可避免的手术方式，目前对于其适用指征仍有较大的争议，　有文献统计巨大肾积水手术切除率可达３３％～７０￣／ｏＥ２１，本文就小儿先天　

性肾积水肾切除的指征及其相关问题作一综述性探讨。　

１巨大肾积水与肾实质厚度　

巨大肾积水压迫肾实质可引起肾脏功能的损害，且功能的损害与　

肾实质变薄的程度呈正相关，因此准确评估患儿肾积水的程度与肾实　

质的厚度非常关键。目前有２种先天性肾积水严重程度的分级标　

准：（１）通过肾盂前后径扩张的程度（ＡＰＲＰＤ）来分，≥１５ｍｍｌ￣１］为重　

度扩张，Ｌｕｃｈａｎｏ￣　认为孕中期胎ＪＤＡＰＤＲＰ达４ｍｍ为正常值的极限。　

另１种是美国胎儿泌尿协会（ＳＦＵ）的建议分级（０－４级）。这２种分级的　

方法均是通过Ｂ超判断患儿积水的程度，是较为实用且对治疗具有指导　

意义的分级方法。Ｓｉｄｈｕ￣　恬出对于ＳＦＵ分级为１～２级或者ＡＰＲＰＤ＜　

１２ｍｍ￣肾积水是一种相对良性的过程，但肾实质持续性地变薄是肾积　

水进展恶化的标志。小儿巨大肾积水的定义比较统一的观点是患儿肾　

脏积水量超过２４ｈ尿量的总和，即积水量＞（年龄一１）×ｌｏｏ＋４ｏｏ（￣）。　

巨大肾积水行肾切除术需考虑的是肾实质萎缩变薄的程度。国内　

谢向辉等嘲总结临床病例资料后认为当肾实质厚度在２ｍｍ以下时，病　

理所见标本已无正常肾单位结构，应予切除。实际上巨大肾积水肾实　

质并非均匀变薄，肾实质厚度在２ｍｍ以下的实质占总实质面积的５０％　

以上才考虑肾切除。但即使大部分肾实质厚度＜２ｍｍ，进行随访后发　

现保留的病肾仍有一定的功能改善，则不应将肾切除。因此，肾实质　厚度虽作为选择行肾切除术的一项直观而简便的参考指标，但不可完　

全拘泥于２ｒａｍ这一阈值，应在积水充分引流后精确评估其厚度并综合　

其他指标以及患儿的实际情况决定手术方案。　

２尿液ｐＨ值和生化指标　肾脏是调节电解质及酸碱平衡的重要器官，肾积水使肾小管萎　

缩，肾小管上皮细胞Ｎａ‘＿Ｋ　泵活性降低，重吸收Ｎａ　、Ｋ　、Ｃｌ等离　

子的活性降低，酸化能力减弱，使尿液呈碱眭，且ｐＨ值越高，远曲小管的　

损害程度越重，肾功能恢复的机会越少。因肾盂尿液受干扰少，更能反映　

肾脏功能，一般根据肾盂尿ｐＨ值的结果将肾积水的结局分为３种类型；　

ｐＨ＜６．１。肾功能可完全恢复ｌ６．１～７．埔　部分恢复，ｐＨ＞７．１不能恢　

复。故尿￣ｐＨ＞７．１可作为肾切除指征的一项参考指标。国内钟久庆　

对６５例单侧上尿路梗阻患者进行术前尿液ｐＨ值检测，同时测定他们的　

血清ＨＣＯ　一浓度，发现即使尿液ｐＨ＞７．１，若血清Ｈ　Ｃ０　＞　

２４ｍｍｏｌ／Ｌ，积水肾脏仍有一定的功能恢复可能，应保肾；但血清　

Ｈｃ０　＜２４ｍｍｏｌ／Ｌ的患儿肾小球肾小管结构基本消失，应行肾切除　

术。通过尿液中各项生化指标来判断肾积水的预后也很常用，胎儿期通　

过膀胱穿刺术抽取胎儿尿液分析其成分，则能够更早地判断患儿肾　

积水的预后。长期排出固定在１．０１０左右的低比重尿提示肾实质严重　

损害，国内已有人将尿比重＜１．０１０作为肾切除指征的一个重要组成　

部分　。尿电解质、渗透压也是一项理想的指标，Ｂｅｌａｒｍｉｎｏ等［８】认　

为胎儿尿Ｎａ　＜１　００ｍｍｏｌ／Ｌ，尿Ｃ卜＜９０ｍｍｏｌ／Ｌ，渗透压＜　

２１０ｍＯｓｍ，＇￣表明尚有可观的肾功能；而这些指标的升高意味着肾严重　

损害并可能存在不可逆转的发育不良，据此将尿渗透压＞２００ｍＯｓｍ／　

Ｌ作为肾切除术的一项指征。关于尿蛋白，马洪等ｆ９】认为ｐ，一微球蛋白　

（ｐ，一ＭＧ）及微量白蛋白（Ａｌｂ）与血清肌酐的比值（Ｄ，一ＭＧ／　

Ｃｒ，Ａｌｂ／Ｃｒ）ａ￣反映患肾肾小管、肾小球的损害程度，但其作为肾切除　

指征的阂值有待进一步研究。由此看来，对巨大肾积水患儿来说，肾盂尿　

液的ｐＨ值及相关生化指标对于决定是否行肾切除术也有一定的参考价　

①作者简介：周鑫昀（１９８５～），男，浙江省温州市（出生于上海市），本科，硕士研究生，职称：硕士研究生，／］￣ＪＬ泌尿外科，现就职于上海市　交通大学医学院附属新华医院小儿外科。　

ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＱＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　中外医疗　１　

８７　暖固　．　

值。　

３合并泌尿系统感染　

严重肾积水患儿泌尿系统感染概率更高，有研究表明ＡＰＲＰＤ　

值≥１５ｍｍ的肾积水发生泌尿系统感染的机会比ＡＰＲＰＤ５～１４ｍｍ　

有显著的增；／／Ｉ１ｃⅧ。若存在膀胱输尿管返流所致，膀胱内的细菌还可逆　

行侵入上尿路，严重者演变为脓肾，对肾脏功能打击更严重。既往认为若　

对侧肾脏正常，则应果断地将脓肾切除，但随着高效广谱抗生素的应　

用，以及肾盂造瘘引流（ＰＣＮ）方法的普及，脓肾行保肾手术治疗成　

功率大大增加。ＰＣＮ不仅可以排空肾盂内的脓液和坏死物质，还可以　

为集合系统减压，提高肾脏血流灌注，改善肾功能，使脓肾避免切　

除。尤其是，＇ｂｉｄ若贸然将一侧肾切除，对其未来生长发育会带来不利　

影响。所以，对于４，ＪＬ肾积水引起的脓肾，更应首先采取ＰＣＮ的保肾　

治疗策略。当然，若脓肾确实严重使肾失功能，则肾切除很难避免。　

曾报道一种儿童较为少见的黄色肉芽肿性肾盂肾炎，其与泌尿系　

统先天性畸形所致的尿路感染有关，临床分三期，治疗手段以肾切除　为主ｆ”】，Ｉ、ＩＩ期可行部分肾切除术，ＩＩＩ期行患肾及肾周病变组织切　

除。由此看来对于严重的泌尿系统感染，尤其是脓肾，应先尝试　

ＰＣＮ，同时配合高效抗生素，尽可能控制存在的感染。若感染无法有　

效控制且肾已失功能，或者合并特殊类型的感染，再考虑行肾切除　

术。　

４肾动态显像评价分肾功能及肾造瘘术的意义　

以往常用的静脉尿路造影（ｉｖｕ）常常低估肾积水患肾的功能，　

有些ＩＶＵ显示“无功能”的积水肾，术中证明患肾仍有残余功能，故　

单纯把ⅣＵ不显影肾脏切除的观点已被废弃。Ⅳｕ患肾不显影时进一　

步行肾动态显像了解患儿的分肾功能（ｓｐｌｉｔ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＳＦ）被广泛　

接受。一般认为ＳＦ＜３５％的患肾已经存在显著的组织学改变，保肾手　

术后肾功能的改善有限。Ｏｓｔ￣ｔ　提出ＳｉＣ＜１５％再行肾切除术，但近年　

普遍主张ＳＦ＜１０％才行肾切除术Ⅱ３１。但Ｗａｇｎｅｒ等［１４　在历经了长期的　

随访后提出即使术＃ｉＳＦ＜１０％，保肾手术后其ＳＦ也可能会有明显的提　

升，所以不主张对此行肾切除术。Ａ　ｚ　１同样认为ＳＦ＜１０％不是肾切　

除的绝对指征，先行肾穿刺造瘘（ＰＣＮ）ｇｌ流可以明显改善患肾的功能，　

并建议分步骤地处理分肾功能很差的患肾，而不应直接进行肾切除。当　

今ＰＣＮ已经成为巨大肾积水患儿期待患肾功能好转并决定下一步手术　

方式的通常选择。Ｇｕｐｔａ￣［１捌对ｌ７例ＵＰＪＯ￣Ｉ起的肾积水且ＳｉＣ＜１０％的　

患儿进行为期４周的ＰＣＮ，观察ＳＦ的变化，结果１２例因ＳＦ改善而免遭切　

除，５例因无改善而行肾切除。　

据此，他们认为对于肾积水严重且ＳＦ＜ｌＯ％的患儿行４周的ＰＣＮ　

可以判断肾功能的可复性，ｓＦ升高则行肾盂成形术，反之则行肾切除　

术。ＰＣＮ后每日引流的尿量也是一个非常重要的指标，尿量减少无　

疑是肾功能恶化的重要标志。李根东等［１　】认为如果引流周内平均尿　

量＜４００ｍＬ／２４ｈ，使用利尿剂后尿量仍无明显增加，提示肾功能不　

能恢复，患肾无保留价值。近年，又提出更为严格的指征，ＰＣＮ后观察　

７～１０ｄ，若２４ｈ引流量＜２００ｍＬ才视为肾脏无功能，甚至有认为患肾　

日引流量＜５ＯｒａＬ才行肾切除。由此可见，积水肾ＳＦ在１０％以上须保留　

１　８８　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　综　述　

患肾，但ＳＦ＜１０％并不能完全作为肾切除的指征，当决策困难时，可　

先行ＰＣＮ，经有效引流４周以上，若患肾功能仍无改善，才考虑行肾　

切除术。　

５　肾血管阻力指数（ＲＩ）　

ＲＩ反映了肾血管的阻力大小。用　诊断小儿梗阻性上尿路积水的　

敏感性高达１０Ｏ％，特异性有８７％。肾积水可引起肾血管的阻力升高，　

且肾内局部一些血管因子（ＴｘＡ２、血管紧张素ＩＩ、ＮＯ）分泌量发生变　

化，造成肾内血管的收缩，使肾血管阻力进一步升高。而且当肾盂压　

力超￣２０ｃｍＨ，０时会导致肾血流的减少，血流减少和肾血管阻力的　

升高对肾功能产生极为不利的影响。近年来国外已将ＲＩ用于评估肾　

积水对肾脏功能的影响（ＲＩ＜０．７肾功能正常，０．７～０．８肾功能可部　

分恢复，ＲＩ＞Ｏ－８肾功能不能恢复），但在小儿肾积水的肾功能　Ⅱ断上仍　

有争议［１　８】。　

马洪　】钡４量ｔｂＪＬ肾积水病肾肾主动脉、叶间动脉及弓状动脉的　

阻力指数，并与健肾进行　匕较后发现．，Ｊ－，ＪＬ肾积水病肾各级肾血管的　

明显升高，且与病肾损害程度呈正相关，特别是叶间动脉的　与病肾损　

害的相关性最密切，并进一步认为ＲＩ可为是否切除病肾提供有力证　

据，但研究并没有给出确切的阈值。张杰等　发现当积水肾ＲＩ＞０．８１　

时，可初步判断该侧肾脏功能不能恢复，并将其作为肾脏切除术的指　

征，但其研究病例均限于成人，这一标准是否适用于．，ｂＪＬ尚有待进一　

步研究。　

综上所述，小儿先天性肾积水肾切除时应考虑如下情况：（１）巨大　

肾积水大多无需直接行肾切除术，但若肾实质极为菲薄，解除梗阻后肾　

实质厚度在２ｍｒｎＩ　￡下的皮质占总面积的５０％以上，可以考虑行肾切除术