儿科病史采集病历范文
李X，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路XX号。病史叙述者儿母 吕XX，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于2009年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查
体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
儿科学大病历范文
一、病史资料
1.1 病史采集对象(患儿姓名、年龄、性别)
1.2 主诉(患儿或家长对此次就诊原因的叙述)
1.3 现病史(从发病至就诊的病情经过)
1.4 既往史(先天缺陷、出生情况、喂养情况、预防接种、过去病史等)
1.5 个人史(生长发育、入托/园情况、生活环境、个性等)
1.6 家族史(患有相关疾病的家族成员)
二、体格检查
2.1 一般状况(体态、发育、营养、神志等)
2.2 专科体征(视诊、触诊、叩诊、听诊等)
三、辅助检查
3.1 实验室检查(血常规、生化、免疫学等)
3.2 影像学检查(线、、等)
3.3 其他检查(如心电图、肺功能等)
四、诊断分析
4.1 综合分析(病史、体征、检查等资料)
4.2 疾病诊断
4.3 鉴别诊断
五、治疗方案
5.1 一般处理(卧床、饮食、环境等)
5.2 药物治疗(用药种类、剂量、途径等)
5.3 手术治疗(如需手术治疗的方案)
5.4 其他治疗(如物理、中医、心理等)
六、预后及随访
6.1 病情好转/治愈的预期
6.2 并发症及防范措施
6.3 随访计划(时间、内容等)
七、健康教育
7.1 相关疾病的健康知识
7.2 日常生活注意事项
7.3 家长心理疏导
以上是儿科学大病历的一般结构和主要内容,具体撰写时需根据实际情况进行调整和细化。
第四节 儿科病史采集和体格检查
病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录
（一）询问方法
1．把握病史的准确性 小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧 询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。应耐心听取叙述，不要轻易打断。应尊重患儿和家长的隐私。询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机 对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容
1．一般内容 包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉 就诊的主要原因（症状）及经过的时间。注意文字的概括和精炼。
3．现病史 应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。询问时要分清主次，既要问主要症状，也要问伴随症状。具有鉴别意义的阴性症状，也要询问并记录。
儿科病史采集问诊模板范文
Pediatric History Intake Questionnaire.
Part 1: Patient Information.
Patient's name:
Date of birth:
Age:
Gender:
Primary language:
Reason for visit:
Part 2: Medical History.
Prenatal history:
Mother's age at time of pregnancy:
Mother's health during pregnancy:
Complications during pregnancy:
Gestational age at birth:
Birth weight:
APGAR scores:
Birth history:
Type of delivery:
Complications during delivery:
Neonatal history:
Apgar scores:
NICU stay:
Respiratory problems:
Jaundice:
Feeding difficulties:
Medical history:
Chronic conditions:
Past surgeries:
Hospitalizations:
Medications:
