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一、项目背景病史采集是临床医学的重要组成部分，是医生对患者进行全面评估和诊断的基础。
为了提高医学生的临床技能和病史采集能力，我们学校开展了为期一个月的病史采集实训项目。
本次实训旨在通过模拟临床场景，让学生掌握病史采集的基本步骤、技巧和方法，提高临床思维和沟通能力。
二、实训目的1. 使学生掌握病史采集的基本步骤和技巧；2. 培养学生良好的临床思维和沟通能力；3. 提高学生对常见疾病的诊断水平；4. 增强学生对临床实践的认识和兴趣。
三、实训内容1. 病史采集的基本步骤（1）询问病史：了解患者的个人史、家族史、现病史、既往史、过敏史等；（2）体格检查：对患者的生命体征、各系统进行细致的检查；（3）辅助检查：根据病史和体格检查结果，选择合适的辅助检查；（4）综合分析：结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的病情进行综合分析。
2. 病史采集的技巧（1）尊重患者：以患者为中心，关注患者的感受和需求；（2）耐心倾听：认真倾听患者的陈述，避免打断；（3）明确提问：提问要明确、具体，避免模糊不清；（4）观察细节：注意患者的表情、体态、反应等细节，有助于发现病情线索；（5）综合分析：结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的病情进行综合分析。
3. 常见疾病的病史采集（1）呼吸系统疾病：询问咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，观察胸廓、呼吸音等；（2）循环系统疾病：询问心悸、胸闷、水肿等症状，观察血压、心率等；（3）消化系统疾病：询问腹痛、腹泻、便秘等症状，观察腹部体征等；（4）神经系统疾病：询问头痛、头晕、肢体无力等症状，观察神经系统体征等。
四、实训过程1. 实训准备：学生分组，每组由一名教师指导，模拟临床场景；2. 实训过程：学生分组进行病史采集，教师巡回指导，发现问题及时纠正；3. 实训总结：每组汇报病史采集结果，教师点评并提出改进意见。
五、实训成果1. 学生病史采集能力明显提高，掌握了病史采集的基本步骤和技巧；2. 学生临床思维能力得到锻炼，能够对常见疾病进行初步诊断；3. 学生沟通能力得到提升，能够与患者建立良好的关系；4. 学生对临床实践的认识和兴趣得到增强。
乡村全科助理医师病史采集模板一、病史采集的重要性病史采集是医生进行临床诊断的第一步，对于乡村全科助理医师来说，病史采集更是至关重要的工作。
通过详细、准确地了解患者的病史，可以帮助医生迅速确定诊断和制定治疗方案，提高医疗水平，减少误诊和漏诊的发生。
二、病史采集的流程2.1 病史采集前的准备工作在进行病史采集之前，乡村全科助理医师需要做好以下准备工作：1.确定采集环境：要选择一个相对安静、私密的房间，保护患者的隐私。
2.准备采集工具：包括病历本、测量血压、体温等常用的医疗工具，以及一支可靠的录音设备。
2.2 病史采集的步骤病史采集一般分为以下几个步骤：1.询问主诉：询问患者来看病的原因和症状表现，如何出现的，症状的程度和影响等。
2.详细了解病史：包括既往史、家族史、个人史和婚育史等，要详细询问过去是否有重要的疾病、手术史、过敏史等。
3.实施体格检查：根据患者的病情和主诉，对相关部位进行详细的体格检查，包括查看、触诊、听诊等。
4.询问辅助检查：询问患者是否曾经做过一些辅助检查，如血液检查、影像学检查等，并记录检查结果。
5.确定诊断和制定治疗方案：通过以上步骤，综合分析患者的病情和检查结果，给出初步的诊断，并制定相应的治疗方案。
2.3 病史采集中需要注意的问题在病史采集的过程中，乡村全科助理医师需要注意以下问题：1.沟通技巧：要与患者建立良好的沟通关系，让患者感到尊重和信任，有助于患者更主动地提供信息。
2.聆听能力：要耐心听取患者讲述病情，避免打断和干预，充分理解病情。
3.问题的提问方式：提问要有针对性和明确性，问题不宜太复杂，避免引起患者的困惑。
4.病史记录的准确性：要保证病史记录的准确性和完整性，避免遗漏重要信息。
三、病史采集的要点和技巧3.1 病史采集要点1.病例标识：对每个病例进行标识，包括患者的姓名、性别、年龄等基本信息。
2.主诉和现病史：详细了解患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、程度、持续时间等。
技能病史采集万能公式，标准满分模板！大峰老师专门开设【技能通关课堂】专栏，帮助大家360°无死角拿下技能考点，请同学们一定要坚持至考前，让40 天后的你胜券在握！病史采集万能模板及评分标准13 分+ 2 分书面分一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉：（1）发病诱因：如有无受凉、劳累、误吸（1分）F老师：诱因需要结合从症状推测出的具体疾病发散。
（2）主要症状特点：发生的时间和规律，加重或缓解的因素（3分）同时考两个症状时，都要提到。
（3）伴随症状：如有无恶心呕吐，咯血、呼吸困难、乏力、关节痛、皮疹等。
（3分）（4）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（1分）2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查（1分）（2）治疗情况，疗效如何（1分）。
（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术室2.相关病史：个人史、家族史、既往患病史、传染病史、疫区疫水接触史、疫苗接种史；注意：女性要加月经、生产史。
（三）条理性、书面分（2分）一、发热病史采集模板总结1.病因诱因：有无淋雨、受凉、创伤？2.主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3.伴随症状：有无寒战？结膜充血？淋巴肿大？肝脾肿大？出血？昏迷？4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5.诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史7.其他：食物药物过敏史、手术史三、疼痛1）头痛F老师提示：单纯考头痛的题较少，诱因需要结合具体疾病去发散。
如：结核性脑膜炎引起的头痛需要问结核接触史、卫生状况等。
病史采集模板总结1.病因诱因：有无外伤、感染等。
2.主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3.伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
全科规培：门诊SOAP病历考核模拟文档一、前言为了提高全科医师规范化培训质量，确保医师具备扎实的临床诊疗能力，特制定本模拟文档。
本文档以门诊SOAP病历考核为核心，旨在检验医师对患者病史采集、病情分析、治疗方案制定等方面的综合运用能力。
二、考核目标1. 熟练掌握门诊患者病史采集方法。
2. 能够对患者病情进行准确分析。
3. 熟练运用SOAP模式进行病历书写。
4. 具备合理的治疗方案制定能力。
三、考核内容1. 病史采集：要求详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
2. 病情分析：对患者的症状、体征、辅助检查结果等进行分析，明确诊断。
3. SOAP病历书写：按照SOAP（Subjective, Objective, Assessment, Plan）模式，书写门诊病历。
4. 治疗方案制定：根据患者的病情，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、生活方式调整等。
四、模拟病例患者，男，45岁。
主诉：间断性胸痛3个月。
现病史：患者3个月前开始出现胸痛，呈间断性，无明显诱因，每次持续约10分钟，自行含服硝酸甘油可缓解。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病史。
家族史：父亲有冠心病史。
五、考核要求1. 病史采集：要求全面、详细，反映出患者的病情特点。
2. 病情分析：要求准确、有条理，列出诊断依据。
3. SOAP病历书写：要求格式规范，内容完整。
4. 治疗方案制定：要求针对性强，合理运用药物治疗和生活方式调整。
六、评分标准1. 病史采集：20分2. 病情分析：30分3. SOAP病历书写：20分4. 治疗方案制定：30分总分100分。
分数越高，表明医师的临床诊疗能力越强。
七、总结通过本模拟文档的练，希望医师能够提高对门诊SOAP病历的书写能力，提升临床诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。
