第二章 病史采集——意识障碍

第二章病史采集——意识障碍临床表现1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。

2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。

在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。

醒时答话含糊或答非所问。

4.昏迷5.谵妄意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，言语杂乱。

伴随症状1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等；2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。

3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；6.高血压：高血压脑病，脑出血；7.低血压：休克；8.皮肤黏膜改变9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；10.瘫痪问诊要点（一）现病史1.起病急缓。

2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。

3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。

4.诊疗经过。

5.一般情况。

（二）其他病史1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。

有无头颅外伤史。

有无药物过敏史。

2.个人史：注意有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

例题男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。

（一）现病史1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。

2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。

3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。

4.诊疗经过，是否行头颅CT。

5.一般情况。

（二）其他病史1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。

临床执业医师实践技能大纲知识点：意识障碍的病史采集
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(1)现病史
1)昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。

意识障碍时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状;有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血;意识障碍是首发症状还是在某些疾病基础上转化的;意识障碍系首次发生，还是反复多次。

2)相关鉴别问诊：急性意识障碍者有皮肤、黏膜发绀者，则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、吸人过麻醉毒品。

有皮肤出血、黄疸应问有无肝胆疾病或溶血病。

皮肤淤点者应注意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎的病史特征。

急性意识障碍伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。

意识障碍有水肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。

3)诊疗经过问诊：意识障碍后有无经过转诊治疗，曾到过医院做过检查，血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT，MRI等，结果如何。

4)意识障碍后的治疗疗效再评估。

(2)相关既往及其他病史的问诊
有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。

有无癫痫、高血压，心、肝、肾和肺部疾病。

有无糖尿病等代谢病。

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意识障碍的病史采集与神经系统检查意识障碍是一种常见的病症，其病史采集与神经系统检查对于准确诊断和确定治疗方案至关重要。

本文将介绍意识障碍病史采集和神经系统检查的相关内容。

一、意识障碍病史采集1.主述病史患者或其家属应详细描述病情发生前的情况，如病症的起始时间、持续时间、发病方式等。

也需要了解一些患者的基本信息，如年龄、性别、职业以及是否有其他病史。

2.既往病史核查既往是否有神经系统疾病、心脑血管疾病、代谢性疾病等病史。

这些疾病可能与意识障碍相关，对于诊断和治疗具有指导意义。

3.药物史详细记录患者使用的药物种类、剂量以及用药时间。

某些药物可能导致意识障碍，了解药物史有助于障碍病因的鉴别。

4.环境暴露史是否有长期暴露于有害物质、放射线等环境中。

这些因素也可能导致意识障碍的发生。

5.家族史了解家族中是否有类似疾病的患者，如某种遗传性疾病，有助于确定诊断和预后评估。

二、神经系统检查神经系统检查是评估患者神经功能状况的重要方法，也对意识障碍的诊断和定位有重要意义。

1.神经系统观察观察患者的姿势、肌张力、面容表情、手指的运动活动度等。

这些观察到的神经系统特征可能为进一步检查提供线索。

2.神经系统感觉观察通过对患者的触觉、痛觉和温度觉的测试，评估患者感觉的正常与否。

这些功能的异常可能暗示神经系统异常。

3.瞳孔观察检查瞳孔的大小、对光反应和对近反应的反应。

瞳孔异常可能与意识障碍有关。

4.肢体运动观察观察患者肢体运动的灵活性、协调性和不自主运动。

这些观察到的异常可能预示着神经系统病变。

5.神经系统测力学检查通过对肌肉力量的测试，评估患者是否存在神经系统损伤。

6.神经系统反射检查检查患者的腱反射、病理反射以及腹壁反射等。

这些反射的异常可以帮助医生评估神经系统的功能。

7.其他特殊检查根据具体情况，医生还可以酌情进行脑电图（EEG）、颅脑CT或MRI等特殊检查。

综上所述，意识障碍的病史采集和神经系统检查对于诊断和治疗意识障碍病患非常重要。

意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。

常见病因鉴别。

主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。

结构性病变（颅内病变）。

靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。

幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。

幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。

脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。

中毒代谢性病变（系统性病变）。

中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。

由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。

癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。

临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。

病史采集。

明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。

体格检查。

生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。

合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。

辅助检查。

血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。

诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：急骤发生的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等。

渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。

这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。

（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。

头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。

（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状：要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

二、既往健康状况如有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等。

三、服药史平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等。

四、环境和现场的特点（一）季节：冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑。

（二）晨起发现的昏迷病人：应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷。

（三）公共场所发现的昏迷病人：多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征等。

（四）病人周围的事物：药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味。

（五）发病前状况：注意情绪激动的可能诱因。

（六）有否外伤：注意可能的头部外伤史以及可能发生头部外伤的现场。

第二章病史采集——呼吸困难【字体：大中小】【打印】临床表现1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难“三凹征”，常伴干咳与高调吸气性喉鸣。

（2）呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊肺部常有干啰音。

（3）混合性呼吸困难吸气、呼吸都困难，呼吸频率加快、变浅，听诊肺常有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。

2.心源性呼吸困难主要见于左心衰竭，特点为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。

劳力性呼吸困难——夜间阵发性呼吸困难——端坐呼吸。

3.中毒性呼吸困难酸中毒——Kussmaul呼吸；尿毒症——呼出气有尿（氨）味；DM酮症酸中毒——呼出气有烂苹果味；高铁血红蛋白血症，氰化物中毒——呼吸深快；脑水肿，呼吸中枢抑制，镇静催眠药、麻醉药中毒——Cheyne-Stokes呼吸、Biots 呼吸。

4.精神神经性呼吸困难颅脑疾患——呼吸变慢、变浅，常伴鼾声和严重呼吸节律异常；癔症——呼吸浅表、频数。

伴随症状1.发作性呼吸困难伴弥漫性哮鸣音：支气管哮喘；2.伴一侧胸痛；3.伴发热；4.伴咳嗽，咳脓痰；5.伴咳嗽，大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭，有机磷中毒；6.伴意识障碍；问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急，突发性抑或渐进性。

2.发生的原因或诱因。

呼吸困难的表现，是吸气性、呼吸性还是混合性，与活动、体位的关系，昼夜是否有差别。

呼吸频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。

3.伴随症状：发热，胸痛，咳嗽，咳痰，发绀，咯血，意识障碍等。

4.诊疗经过。

5.一般情况。

（二）其他病史1.既往史：有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史，有无颅脑外伤史，有无过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

例题简要病史：女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。

过敏性鼻炎5年。

（一）现病史1.出现症状时是否有诱因，是否有感染，接触过敏原。

2.咳嗽是否具有规律性，夜间好发抑或白天好发，发作的频率，每次持续的时间如何。