昭昭医考 病例分析

病例分析诊断公式--昭昭医考． 病史采集 （一）现病史 根据主诉以及

相关鉴别展开询问 1. （自己 ①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。 想到什么写什么，多写不算错） ②主要症状的

特点：部位、程度、性质、加重缓解因素 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方 ③伴随症状： 面的疾病） 检查（至少写三个检查）诊疗经过： ①有没有到医院看过病，做

过XX2. 药物，疗效如何 ②用过XX

饮食、二便、睡眠情况以及体重变化3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡—— （二）其他相关病史 1.有无药物过敏史： 职业特点，药物过敏史，手术史，2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触， 婚 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/ 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几

级 阳性描述，把每个诊断的依据都写）二、诊断依据（抄写 “”“相关的疾病三、鉴别诊断：“炎症”“癌症” （跟鉴别诊断进行诊断）检验、影像、特殊检

查写3-4个四、进一步检查：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复治疗原则：五、 发）

呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70% 鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血 性心力衰竭

进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查 治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素， 静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张

剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。

2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎 进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，

病情监测和健康教育

3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT 治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗．

4 肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 鉴别诊断 其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺

炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌 进一步检查X线胸片 痰培养+药敏试验 治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5 肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 痰找结核菌，支气管内膜 线胸片X进一步检查．

活检，血清结核抗体检测 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 治疗原则 .正规抗结核治疗，注意肝功能

2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

6 肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺 鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。 进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头 CT 治疗原则：根据病理明确诊疗方案 手术或者化疗 联合其他治疗方式

7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标 鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断 进一步检查：痰培养+药敏 血培养+药敏 病原血清学检查 电解质，肝肾功能检查必要时做胸 和支气管镜CT．

治疗原则：休息，吸氧，退热治疗 联合使用抗菌药物 纠正水电解质酸碱平衡机械通气治 8 血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿

（握 雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失 鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 （2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影 鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别 进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制 治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查 心血管系统！．

1 心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大 鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液 进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超 治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管， 2 心律失常：

（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/ （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既发作史EC连次以上的快速宽大畸形QR波＋心室夺室性融合

3冠心胸骨后压窄性疼 心绞胸骨后压窄性疼<3分钟3-分次＋休息或口含硝酸甘油能缓解EC段水平下ST．

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗

心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/肺野（肺水 I级：心源性休 冠心鉴别诊1急性心肌梗2反流性管3心肌炎、心包4夹层动脉 1Holter2病情稳定后，病程大个月可作核化

验血脂、血糖、肾功能、心3运动心肌显像

酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影 治疗原则1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时 行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

心梗 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 作冠状动脉造影与介入性治疗 治疗原则 1绝对卧床休3-天，持续心电监护，脂半流

食，保持大便通 2溶栓治疗：发小时内，无出凝血障及溶栓

禁忌证，可用尿激酶、链激酶t-P栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服期匹 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴3

酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级 140-159或90-99 低于160/100 2级 160-179或100-109 低于180/110 3级 ≥180或≥110

5 心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性 大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出V 主动脉瓣狭呼吸困难＋心绞痛＋晕＋喷射性杂音并向颈部传 主动脉瓣关闭不心悸＋心绞痛＋夜阵发性呼吸困难AustnFlih杂音＋周围血征、颈动脉波动明显Mussct征（水冲脉、．

毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz 6 结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前 区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿） 鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病 进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检 治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺 为了缓解症状，病因治疗 尽早给予标准抗结核治疗