执业医师病例分析56题

1号题男性，65岁，进行性排尿困难2年。

加重1天良性前列腺增生，急性尿潴留诊断依据：1，良性前列腺增生：a，老年男性，慢性病程，急性加重。

B，尿频，进行性排尿困难，饮酒后加重。

C，查体：前列腺大，边界清楚，质中，无触痛。

中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。

2，急性尿潴留：a，症状：查体，耻骨上膨隆，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。

鉴别诊断：膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍。

进一步检查：a，泌尿系统及前列腺B超。

B，前列腺特异性抗原测定。

C。

尿动力学检查，治疗原则：A，解除尿路梗阻：留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。

B：药物治疗：如a受体阻滞剂，5a-还原酶抑制剂。

C，手术治疗。

D，其他物理疗法。

2号题诊断：COPD急性加重期 2型呼吸衰竭，右下肺炎鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核进一步检查：治疗原则：1，鼻导管吸氧。

2，休息、止咳、化痰治疗。

3、静脉点滴抗生素。

4、联合使用支气管舒张剂。

5、静脉点滴糖皮质激素。

6、必要时机械通气治疗，7、COPD健康教育。

3,号题诊断：急性甲型肝炎鉴别诊断：其他病毒肝炎，药物性肝炎，其他原因引起的肝损害。

进一步检查：HBV，HCV,HEV,HDV病毒学指标，检测AFP以排除肝癌，腹部B超CT，自身免疫性肝炎相关检查治疗原则：1，避免饮酒，限制热量。

低钙、高蛋白饮食。

2、抗HA V治疗。

3、对症治疗：保肝、降糖、利胆、4、定期随访肝功能，避免过度疲劳、避免使用肝损害的药物。

4号题十二指肠溃疡并穿孔腹膜炎。

鉴别诊断：胃溃疡。

急性胆囊炎，急性胰腺炎检查：1，立位腹部X片或透视 2，腹部CT或B超 3，血尿淀粉酶测定 4，诊断性腹穿治疗原则1，禁饮食，胃肠减压。

2，补液。

维持水电解质酸碱平衡，应用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂治疗 3，应用抗生素治疗 4，急症手术治疗6号题：诊断：系统性红斑狼疮狼疮肾炎鉴别诊断：复发性口腔溃疡。

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1. 有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。

试题 1 答案患者，男，8 岁主诉：上前牙被门把手撞伤 1 天（母代诉）。

检查：上唇轻度肿胀，1|1冠完整，松（Io），叩（++），X 线片示根尖1/3根折线。

余未见异常。

答案1）诊断：1|1 根折2）诊断依据：外伤史；X 线片示根尖1/3 根折线。

3）治疗：固定1|1，范围321|123；定期复查，监测牙髓活力状态。

试题 1 答案患者，男，59 岁。

主诉：左颊部白色斑块 1 个月。

现病史：于 1 个月前发现左颊部有白色斑块，无任何自觉症状。

检查：左颊部粘膜咬合线处有一1.0cm×0.5cm 的长方形病损，呈灰白色，略高于粘膜面，触诊病损粘膜较硬。

组织病理检查：上皮单纯增生。

答案1）诊断：白斑（均质型）2）诊断依据：①无明确发病原因。

②口腔粘膜单发的白色斑块。

③组织病理所见证实。

3）鉴别诊断：①口腔白色角化病：一般有明显的局部刺激因素；损害基底部柔软，致病因素去除后，损害常在 2 周内消失。

②白色水肿：一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。

呈半透明或乳白色薄膜，牵拉时变浅，扪之柔软。

4）治疗：①切除局限病损。

②定期追踪复查。

试题 1 答案患者，男，23 岁主诉：右下后牙胀痛 3 天，伴张口受限 1 天。

现病史： 3 天前患者自觉右下后牙胀痛，后渐有咀嚼及吞咽时疼痛加重等症状，1天前出现张口受限，无冷热刺激痛及牙齿浮出感。

检查：双侧面部对称，右面部嚼肌区无红肿热痛，张口度一指。

8| 近中阻生，周围软组织及牙龈发红，水肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，龈瓣内有脓溢出。

答案1）诊断：8| 智齿冠周炎。

2）诊断依据：右下后牙区肿痛 3 天，右下智齿近中阻生，冠周牙龈红肿、溢脓，开口受限。

3）鉴别诊断：右下磨牙后区或颌骨中枢恶性肿瘤继发感染：该患者无肿瘤特征表现，病史有较长的牙痛史，抗生素治疗有效。

4）治疗：局部冲洗上药，消炎后择期拔除8| 。

试题 1 答案患者，女，36 岁。

主诉：右上后牙自发性疼痛 1 天。

编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。

睡眠好，体重无明显变化。

既往体健，无胃病史，无药物过敏史。

结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

时间：准备5分钟，口述答复10分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致3分2.月经过多原因待查2分(二) 诊断依据：1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低1分二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血 1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分四、治疗原那么(3分)1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案1：高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

1号题：第一站内容：病史采集是女性，50岁，神智不清伴出汗几小时入院，既往糖尿病病史，病历分析是前列腺增生，急性尿潴溜第二站内容：体格检查，扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查，操作是腹腔穿剌，考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。

女性乳头内陷提示什么？乳腺癌操作：阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的有点？答：刺激性小，不用脱碘。

第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对。

2号题：第一站内容：病史采集…女17岁，腰痛、低热、盗汗3月；病例分析男，50岁，咳嗽、咳痰10余年，发热加重2天，有慢支病史10余年，每受后i咳胺疲，气喘，用支气管扩张剂后，則两天因受发病，呼吸困难，半卧位；查：T38.5 P110次/分，R28次/分，BP138/90mmhg，发绀，半卧位，双肺闻及哮右下肺伴有湿罗音；辅助检查：白细胞、中心粒细胞升高；氧分压60 二氧化碳分压升高，X:示肺气肿诊断COPD急性发作右下肺炎2型呼衰第二站内容：扁桃体检查+心脏触诊+腹部肌张力、压痛、反跳痛检查；右腰部囊肿切开、缝合；第三站内容：室性期前收缩--哮鸣音（支气管异物）…正常ECG--消化道穿孔…左股骨骨折…-大叶性肺炎肺炎（CT)3号题：第一站内容：病史米集：男，60岁，双下肢水肿1月，气短2天病例分析：急甲乙丙丁戊病毒型肝炎的鉴别，溶血性黄疸，梗阻性黄疸，急性胃肠炎），尿常规，血常规，凝血功能，肝功能，B超，肝炎病毒学标记物检查。

诊断：急性甲型肝炎第二站内容：体格检查：腋窝淋巴结触诊，肝脏触诊（单双手），语音震颤，都要说明体检结果。

操作：穿脱隔离衣，问：脱隔离衣的时候衣袖碰到面部怎么办？硬化腹水体格检查有何阳性发现？4号题：A:第一站内容A:病史米集：男，30岁，咳嗽、咳痰5年，略血1天病例分析：诊断十二指肠溃疡并穿孔腹膜炎（诊断学腹腔穿刺）第二站内容A:体格检查：眼睑、结膜、角膜检查，胸部听诊检查，腹部紧张度，压痛、反跳痛检查，都要说明体检结果。

⒈病例分析50岁妇女，停经2个月，阴道不规则出血15天，大出血3天，无腹痛，既往无血液病史。

体检示：重度贫血貌，无器质性病变。

B型超声检查示：子宫大小正常、内膜增厚。

诊断性刮宫内膜肥厚，约5g。

病理检查示：子宫内膜腺囊型增生过长。

对该患者应如何诊断并做进一步处理？答：患者50岁，已近绝经，根据临床表现中阴道不规则出血，在排除全身或生殖道器质性病变后，根据病理检查示子宫内膜腺囊型增生过长可以诊断是无排卵性功血，因此治疗应遵循更年期功血的治疗原则：止血、调整月经周期、减少月经量。

⒉病例分析：女,26岁，妊娠40周，初产，规则宫缩2小时入院，当时宫口扩张4cm，宫缩强，半小时后宫口即开全，第二产程仅15分钟。

胎儿娩出后有鲜红色血液流出，5分钟后胎盘自然排出，此后阴道出血量仍多。

该产妇最可能的出血原因是什么？应如何处理？答：胎儿一娩出就有鲜红色的阴道出血，胎盘娩出无异常，符合软产道裂伤的特点。

该产妇产程短，提示产力过强；总产程不足3小时，为急产，符合软产道裂伤的条件，因而该产妇最可能的出血原因是软产道裂伤，处理应仔细检查软产道，注意有无宫颈、阴道和会阴的撕裂伤，彻底止血，将裂伤按解剖层次缝合。

⒊病例分析题林女士，34岁，因停经58天来门诊行人工流产术。

既往体健，月经规律，14 天，量中。

经期无不适。

5年前足月顺产一男婴，产后曾采用自然避孕法，避孕套，但因失败曾两次人工流产，此次又因避孕失败再次接受人工流产术。

患者非常烦恼，希望能落实一种较可靠的避孕措施，请你给她建议两种避孕方法，并指导使用方法。

病例分析⒋、女，28岁，停经4月余，昨搬重物后，腰酸，下坠感，今上午有下腹痛，持续加重，半小时前阴道有流液，量较多，急诊入院。

问：该患者最可能的诊断是什么？最有助于该诊断的检查是什么？该患者最适当的处理是什么？⒌、女，30岁，停经10周，阴道少量流血10天。

三天前出血量增多，伴有肉样物排出。

昨起发热，血压10/8kPa，心率110次/分。

中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案1：高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-心血管系统[问答题]1.慢性心力衰竭的治疗原则正确答案：<1>.病因治疗(1)去除基本病因。

(2)去除诱发因素。

（江南博哥）(3)改善生活方式。

<2>、减轻心脏负荷(1)休息，可适当应用镇静药物。

(2)控制钠盐摄入。

(3)重症心衰者应注意控制水分摄入。

<3>、药物治疗(1)利尿剂。

(2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

(3)β受体阻滞剂。

(4)正性肌力药物：如洋地黄类药物。

(5)醛固酮拮抗剂：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用，两者合用效果较好。

(6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

(7)血管扩张剂。

[问答题]2.急性心力衰竭的诊断依据正确答案：(1)有心脏病基础。

(2)突然出现烦躁，极度气急。

(3)四肢湿冷。

(4)咳白色泡沫或粉红色泡沫痰。

(5)发绀，双肺满布湿啰音、哮鸣音，休克。

[问答题]3.急性心力衰竭的进一步检查正确答案：同慢性心力衰竭。

[问答题]4.二尖瓣关闭不全的病理生理正确答案：二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化是收缩期左室血液反流至左房，造成收缩期左房压升高和心排血量降低。

收缩期左房压峰值达到30～40mmHg，高时可达70～80mmHg，舒张期压力突然降低，由于左房血容量增加，舒张末期常遗留5～10mmHg的跨瓣压差，平均左房压一般在15～20mmHg，少数病例左房压也可正常。

肺血管阻力的升高一般较二尖瓣狭窄为轻，可能与左房压升高是间断性的有关。

左房附壁血栓及体循环栓塞发生率也较低。

左心室功能可长时间维持在正常范围内，很少发生临床症状，左室舒张末压一般不超过12mmHg。

左室扩大及肥厚是其代偿性反应，一旦代偿失调，病变发展就会加快。

[问答题]5.主动脉瓣狭窄的治疗原则正确答案：(1)内科治疗①避免剧烈体力活动，定期随访。

②预防感染性心内膜炎。

③治疗心律失常、心绞痛及心力衰竭。

病例分析1、慢性阻塞性肺气肿诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸鉴别：哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化进一步检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜治疗原则：稳定期（戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素）急性期：通畅气道（支气管扩张剂+糖皮质激素）+抗感染治疗（药敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量给氧）+合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心）2、肺炎诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染）+咳嗽咳痰（脓性）+发热（高热、寒战）+肺实变（语音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）鉴别：各种致病菌引起肺炎之间鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎进一步检查：病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（药敏）+重症（抗休克、机械通气）3、支气管哮喘诊断：=变应原（冷空气、化学刺激、花粉）+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音（呼气相）+哮喘家族史鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏）诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ X线（团块状阴影）鉴别：肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染进一步检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术为主+化疗+放疗5、呼吸衰竭诊断：=原发病（COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等）+病史体征（呼吸困难+发绀）+血气分析（PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg)鉴别：原发病之间鉴别、心脏内解剖分流等引起低氧血症进一步检查：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则：营养支持+保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）+氧疗（持续性低流量）+改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂）+纠正水电解质酸碱+预防并发症（消化道出血+肾衰）6、肺结核（结核性胸膜炎）诊断：=结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR↑+PPD强阳性+WBC 淋巴细胞比例↑+胸片（片状阴影有空洞）+痰涂片抗酸杆菌+肺活检（干酪性坏死）+抗生素无效鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）+营养支持+大咯血治疗（垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞）+外科手术（内科无效）7、结核性心包炎脏压塞、）+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检鉴别：化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征进一步检查：ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检治疗原则：一般治疗（吸氧、营养）+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术（心包狭窄）8、肠结核诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹泻和便秘、回盲部肿块）+肠梗阻+X线回盲部跳跃征+结肠镜（干酪性坏死）+ ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别：克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌进一步检查：抗结核治疗试验（2-6周有效）+结肠镜活检找结核分支杆菌治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）+手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）9、结核性腹膜炎诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻）+肠梗阻+X线钡餐肠粘连 ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别：肝硬化及恶性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性结肠炎进一步检查：抗结核治疗试验（2-6周有效）+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）+手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）10、肋骨骨折（4—7肋骨，常合并血气胸）诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运动（连枷胸）+骨摩擦感+胸片鉴别：胸壁软组织损伤治疗原则：一般治疗（休息、固定、输液、营养）+镇痛（镇痛、镇静剂）+清理呼吸道+肋骨钉\抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流11、外伤性血气胸诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT （胸腔积液和气胸线）鉴别：结核性胸膜炎+恶性胸腔积液进一步检查：测中心静脉压+胸腔穿刺+开胸探查治疗原则：非进行性血气胸一般治疗+抗生素预防+镇痛（镇痛、镇静剂）+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流）进行性血气胸及时开胸探查+抗休克12、高血压(原发性占95%)诊断：=收缩压>140 and\or 舒张压>90，分三级合并危险因素鉴别：主要鉴别是原发还是继发（肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄）进一步检查：检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查治疗原则：控制危险因素（血脂、血糖、吸烟、饮酒）+饮食营养运动减肥（减少钠盐、补充钙钾）+降压（利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB）小剂量开始，合理搭配，平稳降压个体化13、心绞痛诊断：=发作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常鉴别：急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影治疗原则：一般治疗（休息、吸氧、心电监护、输液）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、β2受14、心肌梗死诊断：=更强持续性胸痛+休息or硝酸甘油不缓解+心电图ST段抬高+心律失常（室早室速）+心肌坏死标记物增高鉴别：心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞+急腹症+急性心包炎进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+胸片CT排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影治疗原则：一般治疗（卧床休息、吸氧、心电监护）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+再灌主心肌（介入、溶栓、冠脉搭桥）+消除心律失常（电除颤、利多卡因、人工心脏起搏）+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防15急性左心衰诊断：=表现（严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰）+双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰标志物B型脑钠离肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500 pg/ml鉴别：支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿进一步检查：胸片（弥漫满布大片阴影）+超声心动图+放射性核素+有创血流动力学治疗原则：一般治疗（休息、坐位双腿下垂，正压给氧，酒精抗泡沫）+镇静镇痛（吗啡）+利尿（呋塞米）+扩管（硝普钠）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）+强心（洋地黄）+机械辅助治疗16胃食管反流病诊断：=症状（烧心、反酸、胸痛）+内镜检查（食管粘膜破损并排除其他）+食管PH值检测（过度酸暴露）+PPI治疗试验（7-14天有效）鉴别：引起胸痛其他（冠心病）+食管癌+消化性溃疡进一步检查：内镜+食管PH值+食管X线+食管滴酸试验（引起烧心反酸胸痛为阳性）+食管测治疗原则：一般治疗（控制饮食习惯、避免腹压增高等）+药物治疗（促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂）+手术（内科无效，胃底折叠术）+内镜治疗（食管扩张）+并发症治疗注意：促胃动力（多潘立酮、莫沙必利）H2RA（替丁）PPI（拉唑）抗酸剂（碳酸氢钠，氢氧化铝）17、急性胃炎诊断：=急性起病+病因（感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化）+症状（上腹痛、恶心呕吐、食欲不振，可有呕血黑便）+解痉药物可缓解+出血24-48h内胃镜检查（胃粘膜急性炎症性病变：胃粘膜多发糜烂、溃疡、、出血灶）鉴别：急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎进一步检查：出血24-48h内胃镜检查治疗原则：一般治疗（休息和合理饮食）+对症（解痉药物）+去除病因（如抗感染）+抑制胃酸（H2RA+PPI）+保护胃粘膜（硫糖铝）+出血较多止血（去甲肾上腺素）输液抗休克18、慢性胃炎诊断：=慢性起病反复+消化道症状（上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振）+胃镜（炎症、萎缩、肠化生）+幽门螺杆菌Hp+恶性贫血（自身免疫性胃炎）鉴别：消化性溃疡+早期胃癌+肝胆胰等疾病进一步检查：胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超（CT）+X线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）+根除Hp+对症（促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂）+随访（不典型增生）+手术19、消化性溃疡诊断：=慢性过程、周期性、节律性上腹痛（DU饥饿痛进餐缓解，GU餐后约1小时痛）+消化鉴别：慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎+消化道肿瘤（胃癌、结肠癌等）进一步检查：胃镜活检+X线钡餐+ Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测治疗原则：一般治疗（休息、营养饮食、药物）+药物三联（促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素）+手术（内科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变）20、溃疡性结肠炎诊断：=腹泻（黏液脓血便）、腹痛、消化道症状+结肠镜活检+X线钡餐（连续性病变、结肠袋消失、铅管状）鉴别：细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征进一步检查：Blood(ESR和CRP↑)+Stool(镜下脓/红细胞)+结肠镜+ X线钡餐治疗原则：一般治疗（休息、营养、补液、纠水电解质酸碱）+药物（氨基水杨酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫抑制剂\硫唑嘌呤）+手术（内科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变）21、内痔诊断：=病史（无痛性便血，鲜血）+静脉团块样异物鉴别：直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗（纤维性饮食、大便通畅）+止血（5%鱼肝油酸钠）+手术（痔切除）22、肛裂诊断：=病史（疼痛、便秘、出血）三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴）+局麻后扩肛+手术23、肛门周围脓肿诊断：=病史（肛周跳动性疼痛）+直肠指诊（肛周红肿热痛，中心部位有波动感）鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤继发感染进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴）+抗生素+手术（脓肿切开引流）24、肝硬化诊断：=病史（病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病）+临床表现（乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝脏超声（门、脾静脉直径增宽）+上消化道X线（食管胃底静脉曲张）+肝脏穿刺活检（假小叶）+脾大鉴别：结核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌进一步检查：血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道X线+内镜+肝脏穿刺活检+腹腔镜直视活检治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）+腹水（利尿、、放腹水、输注白蛋白）+手术（分流术、断流术、脾切除）+并发症治疗（上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征）+肝移植（晚期肝硬化）25、急性胆囊炎（胆石症）诊断：=诱因（油腻饮食）+发作性右上腹剑突下疼痛（向右腰背部放射）+Murphy征阳性+B 超（见结石）+ WBC↑中性粒+腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）鉴别：消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）、胆总管结石（胆管炎）进一步检查：腹部B超+X线腹部平片+血尿淀粉酶26、急性梗阻性化脓性胆管炎（胆总管结石）诊断：=Charcot三联征（寒战、高热、黄疸）+休克+中枢神经受抑制（Reynolds五联征）鉴别：医源性胆道损伤+胆道下段肿瘤进一步检查：腹部B超+术前准备检查治疗原则：抗感染抗休克+积极术前准备+急诊开腹探查（总胆管切开、探查取结石去梗阻、引流）27、急性胰腺炎诊断：=诱因（胆石症、饮酒暴饮暴食）+表现（腹痛首发解痉药不缓解、腰背部放射、恶心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水电解质酸碱紊乱+Grey-Turner/Cullen征阳性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高+预后不良提示（血钙<2mmol/L+血糖>11.2 mmol/L）+腹腔穿刺发现高淀粉酶活性腹水鉴别：消化性溃疡穿孔+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）、胆总管结石（胆管炎）+心梗进一步检查：动态血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（诊断胰腺坏死最佳方法）治疗原则：一般治疗（心电监护、给氧、禁食和肠外营养、胃肠减压、输液抗休克、、纠水电解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中医中药）+抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性（生长抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂）+内经下Oddi括约肌切开术+外科（腹腔灌洗、手术）28、急性阑尾炎诊断：=转移性右下腹疼痛+右下腹麦氏点压痛反跳痛腹肌紧张+ WBC↑中性粒、核左移+伴恶心呕吐、发热腹胀+鉴别：其他急腹症（消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、输尿管结石、宫外孕黄体破裂）进一步检查：血尿便常规+腹部B超X线+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶治疗原则：手术治疗（阑尾切除、浓重切开引流）+非手术治疗（单纯行阑尾炎休息、营养、29、消化性溃疡穿孔（合并急性弥漫性腹膜炎）诊断：=消化性溃疡病史+腹膜刺激征+X线（隔下游离气体）+诊断性穿刺（食物残渣胃液）鉴别：其他急腹症（肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破裂）进一步检查：X线（隔下游离气体）+诊断性穿刺（食物残渣胃液）+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶+腹部B超治疗原则：一般治疗（禁食胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱、抗感染、抑酸）+手术治疗（穿孔修补术+胃大部切除术）30、肠梗阻诊断：=病史（腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症）+症状（腹胀腹痛、呕吐、停止排气）+体征（腹胀、肠型、蠕动波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢进或消失）+腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）+X线钡剂灌肠鉴别：消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+胆石症胆囊炎+急性阑尾炎+肠道恶性肿瘤+肠道结核进一步检查：腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）+X线钡剂灌肠+诊断性腹穿+腹部B超治疗原则：一般治疗（禁食、胃肠减压、抗炎、纠水电解质酸碱紊乱）+手术（开腹探查、解除梗阻）31、异位妊娠诊断：=停经史+症状（腹痛、阴道流血、晕厥、休克）+宫颈举痛+后穹窿饱满触痛+扪及肿块+血尿βHCG阳性+B超（宫内正常，宫外有心管博动）鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转进一步检查：血尿βHCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔镜检查+子宫内膜病检治疗原则：期待疗法+药物治疗（MTX化疗、中药）+手术（腹腔镜+开腹—剥离修补或根治性32、卵巢囊肿蒂扭转诊断：=体位改变后突发一侧下腹剧痛+恶心呕吐、休克+双合诊扪及压痛包快（张力较高）鉴别：异位妊娠破裂+黄体破裂+急性盆腔炎进一步检查：腹部B超+血清CA125+术前常规化验治疗原则：一般治疗+急诊开腹手术33、急性盆腔炎诊断：=常见症状（发热、腹痛、阴道分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征、急性面容）+妇检（阴道脓性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等）鉴别：异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转+其他急腹症急性阑尾炎等进一步检查：ESR+CRP+B超及腹腔镜+分泌物培养和药敏治疗原则：一般治疗（休息、半坐卧位、物理降温）+抗生素治疗+必要时手术治疗34、食管癌诊断：=进行性吞咽困难+纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重对比造影鉴别：食管炎+食管橲室+食管静脉曲张+食管良性肿瘤+喷门失驰症进一步检查：纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重对比造影+CT+骨扫描+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗（休息、营养能量支持）+手术（食管切除、食管弓上吻合）+放化疗35、胃癌诊断：=相关病史（胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血）+症状（上腹痛、食欲不振、体重下降、头晕乏力）+体征（上腹部包快、压痛、锁骨上淋巴结肿大）鉴别：消化性溃疡+慢性胃炎进一步检查：胃镜活检+X线钡餐+B超CT（病变范围和转移）+肿瘤标记物治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗36、结肠癌诊断：=病史（家族性结肠息肉）+症状（大便习惯改变、间歇腹痛、黏液血便）+贫血貌+腹部包块+体重下降+大便潜血阳性鉴别：痢疾+肠结核+结肠良性肿瘤（息肉）进一步检查：结肠镜活检+X线气钡灌肠+ B超CT（病变范围和转移）+肿瘤标记物治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗37、直肠癌诊断：=直肠刺激症状（排便不尽、肛门下坠、腹泻、里急后重、脓血便，大便次数增多）+官腔狭窄（大便变细变形、排便困难）+晚期侵犯症状+直肠指诊鉴别：内痔+直肠息肉进一步检查：直肠指诊+ X线气钡灌肠+结肠镜+ B超CT（病变范围和转移）+肿瘤标记物治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗38、肝癌诊断：=病史（乙肝、肝硬化）+症状（肝区痛、向右肩右背部放射）+全身（食欲不振、乏力、消瘦、低热、腹胀）+晚期（腹水、贫血、发热、黄疸、出血倾向）+AFP>400ng/ml鉴别：肝良性肿瘤+转移性肝癌+肝硬化+肝脓肿进一步检查：肿瘤标记物（AFP CEA）+B超CT肝动脉造影+肝穿刺活检治疗原则：手术切除+肝动脉化疗栓塞+综合（区域化疗、放疗、免疫、中医药）+肝移植39、胰腺癌（合并梗阻性黄疸）诊断：=症状（上腹部不适、无痛性进行性黄疸、全身症状）+实验室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT见占位性病变+X线钡餐（十二指肠曲扩大和反3字征）鉴别：内科黄疸+结石梗阻性黄疸+转移癌（肝癌）+壶腹周围癌进一步检查：肝功能和凝血+肿瘤标记物+B超CT或MRCP治疗原则：手术为主（根治性切除：胰十二指肠切除、姑息性手术：手术或介入减黄），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗40、腹部闭合性损伤（合并内脏破裂：脾、肾肝、胃肠）诊断：=明确腹部外伤史+早期休克+持续性进行性加重腹部剧痛伴恶心呕吐+腹膜刺激征、气腹、移动性浊音阳性+呕血黑便血尿+诊断性腹穿（不凝血、消化液食物、胆汁）鉴别：损伤脏器间鉴别进一步检查：腹部平片（隔下游离气体、肋骨骨折）+B超CT（腹腔积血、实质脏器损伤）++诊断性腹穿治疗原则：一般治疗（心电监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备）+开腹探查（脏器修补或部分切除）41、腹股沟斜疝诊断：=腹壁或腹股沟可复性肿物鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、曲张静脉团块进一步检查：局部鉴别需要（肿大淋巴结活检、胸腰椎X线）治疗原则：非手术治疗（疝带压迫）+手术（无张力疝修补术、对崁顿性或绞窄性急诊手术处理：如肠管无坏死则还纳后疝修补，如有坏死，肠切除一期肠吻合并疝囊高位结扎）42、慢性乙型病毒性肝炎诊断：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性+肝功能异常+乙肝家族史鉴别：其他类型肝炎病毒、药物性肝炎进一步检查：乙肝相关抗原抗体、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌治疗原则：一般治疗（休息、能量营养支持、隔离治疗）抗病毒（INF-α、核苷酸类恩替卡韦/替比夫丁）43、细菌性痢疾诊断：=肠道传染病（不洁饮食及接触史）+临床（腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克）+大便培养痢疾杆菌鉴别：溃疡性结肠炎、阿米巴、克罗恩、结肠肿瘤进一步检查：大便常规、细菌培养、结肠镜检查治疗原则：一般治疗（休息、营养、肠道隔离）、解痉（654-2、阿托品）、抗菌（氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢）+对中毒性痢疾（迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌）44、艾滋病诊断：=高危接触史+各种非常见感染（口腔念珠菌）+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原阳性鉴别：急性期、无症状HIV感染期、AIDS期之间相互鉴别进一步检查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常规CD4阳性细胞计数治疗原则：一般治疗（休息、营养、隔离）+抗病毒治疗（非/核苷类逆转录酶抑制剂/蛋白酶抑制剂：二脱氧胞苷/维乐命/沙奎那韦）联合应用鸡尾酒疗法45、急性肾小球肾炎诊断：=急性起病+β溶血链球菌感染（后1-3周）+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+一过性氮质血症+起病初血清补体C3下降（8周内恢复正常）+血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高鉴别：其他致病原感染急性肾炎+系膜毛细管性肾炎+急进型肾小球肾炎+SLE+过敏性紫癜进一步检查：肾活检（确诊）+肾功能+尿常规+24小时尿蛋白定量+ASO+C3治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎)+对症（利尿、降血压、预防心脑合并症）+透析（急性肾衰竭）46、慢性肾小球肾炎诊断：=慢性起病迁延不愈+血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全+肾功能逐步恶化直至尿毒症期鉴别：继发性肾小球肾炎（SLE、过敏性紫癜、肝炎）+高血压肾损害+慢性肾盂肾炎进一步检查：尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量+抗核抗体、乙肝五项、双肾B超+肾活检治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+控制血压（<130/80，ACEI/ARB）+血小板解聚药+避免劳累、感染、妊娠、肾毒性药物47、泌尿系统感染（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎）诊断：=年轻已婚女性+肾盂肾炎（一侧或双侧腰痛、高热寒战恶心呕吐、尿白细胞红细胞、管型）+膀胱炎（尿路刺激，尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿）鉴别：三者鉴别+急慢性肾炎+肾结核进一步检查：尿培养（药敏）+尿找菌（结核杆菌）+肾功能+双肾B超肾盂照影+女性妇检（感染源）治疗原则：一般治疗（休息、去除病因诱因、能量营养、输液）+药敏抗生素48、慢性肾衰竭诊断：=肾损害或GFR<60持续三月以上+肾功能逐步恶化+全身各系统表现（水电解质酸碱：水潴留或脱水、钾磷镁↑钙↓、代酸、消化、心血管、血液、神经肌肉、呼吸、内分泌、三大代谢）鉴别：急性肾衰竭进一步检查：肾功能、尿常规、尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量、抗核抗体、乙肝五项、血糖+双肾B超+肾活检治疗原则：一般治疗（休息、营养支持、维持水电解质酸碱）+控制高血压糖尿病+清除体内代谢毒素（口服吸附剂、大黄等+透析治疗）49、尿路结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）诊断：=上尿路（和活动有关疼痛、血尿）+膀胱（排尿中断、膀胱刺激征）+镜下血尿、结晶尿+影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）鉴别：尿路结石部位（肾、输尿管、膀胱、尿道）、泌尿系息肉、肿瘤进一步检查：尿常规、尿pH值、肾功能、影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）治疗原则：一般治疗（休息、营养、解除尿路梗阻、解痉、止痛）+体外冲波粹石+取石（经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜、开放手术）50、前列腺增生诊断：=症状（尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁--进行性排尿困难）+直肠指诊（触及前列腺增大、中央沟变浅）鉴别：膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿路狭窄、神经性膀胱功能障碍进一步检查：B超、膀胱镜、尿流速检查、肿瘤标记物PSA、放射性核素肾图治疗原则：一般治疗（休息、营养）+药物（α1受体阻滞剂、5α还远没抑制剂）+手术（经尿道电切、膀胱或耻骨后开放性+其他（激光、支架、热疗）51、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血诊断：=缺铁病史+实验室（低色素小细胞性、血清铁蛋白血清铁降低、总铁结合律升高）+铁剂治疗有效=表现（贫血、出血、感染发热—无肝脾肿大）+血象（全血细胞减少、网织红绝对值底、淋巴细胞比例增高）+骨髓对部位增生减低+抗贫血治疗无效=贫血、黄疸、脾大+实验室（红细胞破坏增多、骨髓中幼红细胞代偿增生、红细胞寿。

试题 1 答案患者，男，8岁主诉：上前牙被门‎把手撞伤1‎天（母代诉）。

检查：上唇轻度肿‎胀，1|1冠完整，松（Io），叩（++），X线片示根‎尖1/3根折线。

余未见异常‎。

答案1）诊断：1|1根折2）诊断依据：外伤史；X线片示根‎尖1/3根折线。

3）治疗：固定1|1，范围321‎|123；定期复查，监测牙髓活‎力状态。

试题 1 答案患者，男，59岁。

主诉：左颊部白色‎斑块1个月‎。

现病史：于1个月前‎发现左颊部‎有白色斑块‎，无任何自觉‎症状。

检查：左颊部粘膜‎咬合线处有‎一1.0cm×0.5cm的长‎方形病损，呈灰白色，略高于粘膜‎面，触诊病损粘‎膜较硬。

组织病理检‎查：上皮单纯增‎生。

答案1）诊断：白斑（均质型）2）诊断依据：①无明确发病‎原因。

②口腔粘膜单‎发的白色斑‎块。

③组织病理所‎见证实。

3）鉴别诊断：①口腔白色角‎化病：一般有明显‎的局部刺激‎因素；损害基底部‎柔软，致病因素去‎除后，损害常在2‎周内消失。

②白色水肿：一般无自觉‎症状，发生于双颊‎咬合线附近‎。

呈半透明或‎乳白色薄膜‎，牵拉时变浅‎，扪之柔软。

4）治疗：①切除局限病‎损。

②定期追踪复‎查。

试题 1 答案患者，男，23岁主诉：右下后牙胀‎痛3天，伴张口受限‎1天。

现病史：3天前患者‎自觉右下后‎牙胀痛，后渐有咀嚼‎及吞咽时疼‎痛加重等症‎状，1天前出现‎张口受限，无冷热刺激‎痛及牙齿浮‎出感。

检查：双侧面部对‎称，右面部嚼肌‎区无红肿热‎痛，张口度一指‎。

8|近中阻生，周围软组织‎及牙龈发红‎，水肿明显，龈瓣边缘糜‎烂，触痛明显，龈瓣内有脓‎溢出。

答案1）诊断：8|智齿冠周炎‎。

2）诊断依据：右下后牙区‎肿痛3天，右下智齿近‎中阻生，冠周牙龈红‎肿、溢脓，开口受限。

3）鉴别诊断：右下磨牙后‎区或颌骨中‎枢恶性肿瘤‎继发感染：该患者无肿‎瘤特征表现‎，病史有较长‎的牙痛史，抗生素治疗‎有效。

4）治疗：局部冲洗上‎药，消炎后择期‎拔除8|。

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1.慢性阻塞性肺疾病(新加内容)老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病2.肺炎青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大+双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎3支气管哮喘(新加内容)青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘4.肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌5.呼吸衰竭(新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病6.结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核(新加内容)低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛7.胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)8.高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史SBP140-159或DBP90-99 1级SBP160-179或DBP100-1092级SBP≥180或DBP≥1103级Ⅰ：无其他危害因低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全9.心律失常(新加内容，助理不考)青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG(QRS波室上型+未见明显P波)=阵发性室上速10.冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗①V1-V6广泛前壁心梗②V1-V3前间壁心梗③V3-V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、**F下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛11.心力衰竭(新加内容)高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全12.休克(新加内容)出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克13.胃食管反流病(新加内容，助理不考)反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎14.胃炎(新加内容)饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎15.消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡16.溃疡性结肠炎(新加内容，助理不考)脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结17.肛门、直肠良性病变(新加内容)肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔18.肝硬化(新加内容)中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血19.**疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、**肿瘤)(新加内容) 初次妊娠+**胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性**炎急性**炎+浮动感=脓肿形成20.胆石病、胆道感染(修改内容)Charcot三联征+B超(强回声光团)=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸21.急性胰腺炎(新加内容)暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿(洗肉水样)=急性胰腺炎(出血坏死型)22.急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)(新加内容)转移性右下腹痛+麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠)溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎23..消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌)喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大24.腹部闭合性损伤(胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤)右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤25.腹外疝(新加内容)老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显，平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝26.病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大27.细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大28.艾滋病(新加内容)发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病29.急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎30.尿路感染(修改内容)已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿=肾盂肾炎31.慢性肾衰竭(新加内容，助理不考)乏力、厌食+尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭32.尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生)(新加内容，助理不考)活动后血尿+腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生33.贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血34.特发性血小板减少性紫癜(新加内容，助理不考)青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大35.白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC36.甲状腺疾病( 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考))(新加内容)怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外37.糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒(烂苹果味)=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病38.系统性红斑狼疮(新加内容)女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮39.类风湿关节炎(新加内容)中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎40.四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车+二郎腿=右髋关节后脱位41.一氧化碳中毒火炉+樱桃+地上(老人)=一氧化碳中毒42.有机磷中毒(修改内容)药瓶+大蒜+**(女性)+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒43.化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑44.脑血管疾病(脑出血、脑梗死)老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死45.闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)(助理不考)脑外伤+中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血肿=硬膜外血肿46.妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌)(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大47.小儿腹泻发热+蛋花汤+季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾<3.5mmol/L=低钾血症48.营养性维生素D缺乏性佝偻病(新加内容)(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病(激期)49.小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹50.软组织急性化脓性感染(新加内容)外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎。

病例分析题1（考官用）男性, 65岁。

腹胀、乏力1年, 呕血、黑便半天。

患者1年前开始出现腹胀、乏力, 未就诊。

半天来呕鲜血2次, 总量约400ml, 并黑便3次, 总量约1200克, 伴头晕、心悸。

既往9年前体检发现HBsAg阳性, 半年前上消化道钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。

无药物过敏史、手术及外伤史。

查体: T36.4℃, P106次/分, R18次/分,BP102/72mmHg.神志清楚。

贫血貌。

浅表淋巴结未及肿大。

可见肝掌及蜘蛛痣, 巩膜无黄染。

双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿啰音。

心界不大, 心率106次/分, 率齐, 未闻及杂音。

腹部膨隆, 无压痛及反跳痛, 未触及肿块, 肝肋下未触及, 脾肋下2cm, 质地偏硬, 移动性浊音阳性, 肠鸣音活跃, 双下肢可凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb60g/L, WBC3.3╳109/L, N 0.62, PLT 50╳109/L.要求：一、列出初步诊断和主要诊断依据二、列出鉴别诊断的疾病和鉴别要点三、进一步做哪些检查以及临床意义四、治疗原则和措施参考答案（10分）一、列出初步诊断和主要诊断依据（2分）答: （一）初步诊断: 1.食管胃底静脉曲张破裂出血, 失血性贫血2.乙肝后肝硬化, 腹水, 脾功能亢进（二）诊断依据：1、食管胃底静脉曲张破裂出血, 贫血：（1）呕鲜血, 黑便, 贫血貌；（2）既往乙肝病史；（3）Hb60g/L2、乙肝后肝硬化, 腹水, 脾功能亢进：（1）长期HBsAg阳性, 乏力, 腹胀；（2）肝掌及蜘蛛痣, 脾大, 腹部移动性浊音阳性, 浮肿；（3）全血细胞减少。

二、列出鉴别诊断的疾病和鉴别要点（3分）答: 1.消化性溃疡合并出血2.急性糜烂出血性胃炎3.胃癌合并出血三、进一步做哪些检查以及临床意义（3分）答: 1.监测血常规, 便潜血, 查血型2.胃镜检查3.腹部B超或CT检查4.肝功能、肝炎病毒, 凝血功能检查5、肾功能, 电解质, 肿瘤标记物检查四、治疗原则和措施（2分）答: 1.禁食水, 卧床休息2.配血, 输血, 补充血容量, 维持水电解质平衡3、静脉应用生长抑素, 抑酸剂4.内镜止血治疗5.三腔二囊管压迫止血6.外科手术治疗病例分析题2（考官用）男性, 65岁。

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1. 有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。

1.高血压性心脏病病例分析[病例摘要]男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析[病例摘要]男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

1号题：病史采集右脚第一指间关节疼痛病例分析急性胃炎体格检查肺部听、叩诊问：Babinski征阳性意义操作：阑尾换药问：第二次换药时间2号题病史：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时病例：肝吸虫。

听： X：左股骨干骨折、胃癌 CT：脑出血医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。

操作：瞳孔、虹膜、巩膜检查；肺部听诊；移浊。

手术区消毒（胃大切）3号第一站：1.骨关节病，女，58岁，左膝关节疼痛2年，加重3天 2.右乳乳癌，右腋窝淋巴结转移，第二站：乳房触诊，呼吸频率测定，脾脏触诊，阑尾炎消毒，第三站：x线左股骨干骨折，脑出血，心肺听诊忘了4号题： 1 病例采集：X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天病例分析：男性，56岁，咳嗽。

痰中带血2月. 2 体格检查：脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法）技能操作：手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒7号：病史采集：男，54岁，间断性上腹隐痛伴呕吐，加重1周；病例分析：食管癌。

体格检查：头围测量、甲状腺检查、脑膜刺激征；技能操作：面罩吸氧8号题：病史采集：间断上腹隐痛3年，伴呕吐3天；体格检查：心界叩诊，膝反射腹部包快触诊；提问：第一、第二心音各自的听诊部位9号男40岁多尿一个月病历分析溃疡穿孔 11号第一站尿路刺激正问诊化脓梗阻胆管炎分析 2站导尿气管检查，胸廓扩张度心脏听诊手关节检查第3站三站窦缓，左束阻止奔马率和啸鸣音，CT 肾破裂高血压心脏病和骨折的x片12号病史采集是膀胱刺激征，病史分析是卵巢囊肿蒂扭转15号题病史采集，34岁女性低热，四肢关节痛7天. 病案分析，乳腺囊性增生。

体格检查，间接法测血压，肱二头肌反射，心脏听诊顺序及内容，肱骨开放性骨折现场急救（三角巾）18题病例分析：胰头癌19. 病史采集：支扩，病例分析：梗阻性黄疸胸部视诊，胸部体表标志，胸膜摩擦音，脂肪瘤的切开缝合 CT肝癌20 第一站：病史采集：反复咳嗽、咳脓痰10年病例分析：腹部外伤后12小时，12小时前车祸腹部受撞击，当时疼痛剧烈，后有缓解，现疼痛加重。

执业医师实践技能病例分析试题72道◆题号1，男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。

一，初步诊断：1.慢性乙型肝炎，肝硬化（失代偿期），脾功能亢进。

2.自发性腹膜炎二，鉴别诊断：1.其他类型肝硬化：丙肝肝硬化，酒精性肝硬化，药物性肝硬化2.引起腹水的其他疾病：肿瘤性疾病，结核性腹膜炎等。

三，进一步检查：1.尿常规，粪常规+隐血，肾功能，电解质，血气分析，血氨。

2.甲胎蛋白（AFP）3.丙肝病毒标志物4.腹部B超或CT四，治疗原创：1.一般治疗：选择高热量，富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。

2.应用抗菌素药物。

3.腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。

4.抗病毒治疗。

5.保肝治疗及对症处理。

◆题号2，男性，18岁，乏力，纳差，恶心2周，皮肤，巩膜黄染1周。

一，初步诊断：甲型病毒性肝炎二，鉴别诊断：1.溶血性黄疸2.梗阻性黄疸3.其他类病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）4.急性胃肠炎三，进一步检查：1.尿常规，粪常规，肾功能，电解质，凝血功能。

2.乙、丙、丁、戊肝病毒免疫标志物3.腹部B超四，治疗原创：1.一般治疗：注意休息，清淡饮食，高热量、优质蛋白饮食，避免饮酒，避免使用肝损害药物。

2.护肝、退黄治疗3.其它对症处理4.门诊随访（肝功能、腹部B超）◆题号3，男孩，7岁，发热6天，咳嗽5天。

一，初步诊断：肺炎支原体肺炎二，鉴别诊断：1.支气管炎2.病毒性肺炎3.细菌性或真菌性肺炎4.肺结核。

三，进一步检查：1.血沉检查或痰细菌培养。

2.肺炎支原体抗体检查3.血生化检查4.必要时行胸部CT或支气管镜检查四，治疗原创：1.病原治疗：首选大环内酯类。

2.对症治疗：降温，化痰，雾化3.一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染。

4.并发症治疗：如有肝脏或心肌损害，给予相应处理。

◆题号4，男孩，11个月，发热，咳嗽3天。

一，初步诊断：支气管肺炎（细菌性）二，鉴别诊断：1.急性支气管炎2.支气管异物3.肺结核。