工伤职工康复申请表

深圳市工伤保险康复市外转诊申请表

（样表）

工伤编号：XXXX

姓 名 张三 性别 男 年龄 26 参保日期 X年X月X日 电脑号 XXX

单 位 深圳XX公司 联系电话 1234567890 科 别 骨科

诊 断 左手骨折 申请医院 深圳XX医院

转诊对方医院：广东省工伤康复中心

病情摘要及转诊理由： 病情需要转诊

工伤职工（签名按手印）：张三 用人单位（盖章）：深圳XX公司

专科医生：李四 科主任：王五

医院医保部门核准意见：

盖章：

年 月 日

备注：1.工伤职工、单位申请的由申请人填写病情摘要及转诊理由并分别签字、盖章，医院意见无需填写。2. 转诊审批通过后，工伤职工在同意转往的市外医院发生的康复费用按我市标准进行核准报销。交通事故、治安事件等涉及第三方责任的工伤案件康复费按责任分成或法院判决进行核准报销。

（一式四份，第一份：社保部门存根；第二份：交申请人；第三份：转出医院存根；第四份：交用人单位。）

您好！

我谨以此书向您申请工伤康复治疗。我叫[您的姓名]，性别[男/女]，现年[您的年龄]岁，身份证号码[您的身份证号码]。我在[发生工伤的单位名称]工作，因[事故发生的时间及地点]事故导致[受伤部位及具体损伤情况]，被认定为工伤，现伤情相对稳定，已符合进行康复治疗的条件。

一、事故经过及工伤认定情况

[详细描述事故发生的时间、地点、原因及过程，包括事故发生时的现场环境、作业内容、安全措施等。]

事故发生后，我立即被送往[医疗机构名称]进行治疗，经诊断为[受伤部位及具体损伤情况]。经过一段时间的治疗，我的伤情已相对稳定，但仍有[具体损伤情况]的问题需要进一步康复治疗。

根据《工伤保险条例》的规定，我已向[单位名称]申请工伤认定，并于[日期]收到[工伤认定决定书编号]号《工伤认定决定书》，认定我此次事故为工伤。

二、康复治疗需求

为了尽快恢复健康，提高生活质量，我迫切需要进行康复治疗。以下是我对康复治疗的需求：

1. 康复治疗项目：根据我的伤情，我需要接受[具体治疗项目，如物理治疗、作业治疗、言语治疗等]。

2. 康复治疗时间：根据我的伤情和医生的建议，我计划进行[康复治疗的总时间]个月的康复治疗。

3. 康复治疗地点：我希望在[康复治疗中心名称]接受康复治疗，该中心具有专业的康复治疗设备和经验丰富的康复治疗团队。

三、申请理由

1. 康复治疗对我个人和家庭具有重要意义。通过康复治疗，我有望恢复伤情，减轻病痛，提高生活质量。

2. 康复治疗有助于减轻单位负担。通过康复治疗，我可以尽快重返工作岗位，为单位创造更多价值。 3. 康复治疗符合国家政策。根据《工伤保险条例》的规定，工伤职工有权获得康复治疗，我申请康复治疗是合法、合理的。

四、承诺事项

1. 我承诺在康复治疗期间，积极配合医生的治疗方案，按时参加康复训练。

2. 我承诺在康复治疗期间，遵守康复治疗中心的各项规章制度，保持良好的医患关系。

3. 我承诺如实提供个人信息，确保申请材料的真实、准确。

工伤申请表填写范文

工伤申请表是劳动者在遭受工伤后向企业或相关部门提交的一份重要文件，填写准确与否直接关系到工伤认定和赔偿的结果。下面是一份工伤申请表的填写范文，供大家参考。

姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。

工伤发生时间，_____________ 工伤发生地点，_____________ 工伤发生经过，_____________。

一、个人基本情况。

1. 请填写个人真实姓名，性别，年龄和职业。这些信息是工伤认定的基本依据，务必填写准确。

2. 工伤发生时间和地点也是工伤认定的重要参考依据，务必如实填写。

3. 在工伤发生经过一栏，要详细描述工伤的发生经过，包括具体的事故情况和受伤情况，以及当时的工作状态和环境等，有利于工伤认定的客观性和准确性。

二、伤情描述。

1. 伤情描述一栏要详细描述受伤部位、受伤情况和伤情严重程度，包括是否需要紧急救治、是否有伤残等情况。

2. 对于工伤后的伤情变化，也要在此栏目中进行详细描述，包括治疗情况、康复情况等。

三、医疗情况。

1. 包括就医情况、医院名称、就诊科室、主治医生等信息。 2. 对于医疗费用的支付情况，也要在此栏目中进行详细描述，包括是否报销、报销比例等情况。

四、工资和福利保障。

1. 包括工伤期间工资支付情况、福利保障情况等。

2. 对于工伤期间的生活补助和护理费用支付情况，也要在此栏目中进行详细描述。

五、申请人或家属联系方式。

1. 包括申请人或家属的姓名、联系电话、家庭住址等信息，以便有关部门进行后续联系和沟通。

2. 对于工伤处理过程中的意见和建议，也可以在此栏目中进行陈述。

六、其他需要说明的情况。

1. 对于工伤认定过程中需要说明的其他情况，也可以在此栏目中进行陈述，以便有关部门进行全面的了解和考虑。

以上就是一份工伤申请表的填写范文，希望能够对大家在填写工伤申请表时有所帮助。在填写工伤申请表时，务必要认真对待，填写准确、详细、真实的信息，以便工伤认定和赔偿工作能够顺利进行。同时，也要在填写完工伤申请表后，及时提交给相关部门，配合后续的工伤认定和赔偿工作。祝愿大家能够顺利通过工伤认定，早日康复重返工作岗位。

康复申请书

尊敬的社保部门：

我谨以此书向贵部门申请工伤康复治疗。我是某某单位的职工，因在工作中不幸受伤，导致身体残疾。事故发生后，我一直在接受治疗，但病情尚未得到明显改善。为了更好地恢复身体健康，提高生活质量，我特向贵部门申请工伤康复治疗。

一、基本信息

1. 姓名：某某某

2. 性别：男/女

3. 年龄：XX岁

4. 单位：某某单位

5. 职务：某某职务

6. 受伤时间：XX年XX月XX日

7. 联系方式：电话/邮箱

二、受伤经过及诊断

1. 受伤经过：详细描述受伤经过，包括事故发生的时间、地点、原因等。

2. 诊断结果：提供医疗机构出具的诊断证明，明确诊断结果和伤情程度。

三、治疗情况

1. 受伤后，我立即被送往医院接受治疗，进行了XX次手术和XX次康复治疗。

2. 目前，我的伤情虽然有所稳定，但仍然存在XX等后遗症，影响了我的日常生活和工作。

3. 为了进一步改善我的身体状况，我迫切需要继续接受康复治疗。

四、康复治疗需求

1. 康复治疗项目：根据我的伤情和身体状况，我需要接受XX项目的康复治疗，包括物理治疗、康复训练、心理疏导等。

2. 康复治疗时间：预计需要进行XX个疗程的康复治疗，每个疗程为XX天。 3. 康复治疗费用：预计治疗费用为XX元。

五、申请依据

1. 根据《工伤保险条例》和《工伤康复治疗管理办法》的相关规定，我有权申请工伤康复治疗。

2. 我提交的申请材料均真实有效，符合申请工伤康复治疗的条件的。

六、申请承诺

1. 我承诺按照贵部门的要求，提供完整的申请材料，并配合相关部门进行审核和调查。

2. 我承诺在康复治疗期间，遵守治疗规定，积极配合治疗，努力恢复身体健康。

七、申请请求

1. 请贵部门审核我的工伤康复治疗申请，并根据相关规定给予批准。

2. 请贵部门协调相关医疗机构，为我提供工伤康复治疗，并确保治疗质量和效果。

特此申请！

申请人：（签名）

XX年XX月XX日