表格模板
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上面的图片为参考图片，三份表格每一份都按上面的标准填写、盖章，左上角的单位名称不用填写，发回来我会直接盖章，最下面一栏中间的章子也不要盖，这是单位要给你盖的。此表的模板在下面，记得打印三份（A4纸），三份上的填写和盖章都是完全一样的。发回来的时候可不用贴照片了（照片附带3张 我来贴）。如有疑问可随时电联我！
表四在填写过程中请注意，只填写你个人基础信息，未能确定的，可空下由我来填，所属公司、单位社保号、具体时间都不要填写。所选的医疗机构编码写在医院名的后面即可，不用盖任何章子。照片可直接贴上。如有疑问请随时电话联系。
乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表（DJ-13）
单位名称： 单位编号：
姓 名 性别 族别 出生年月 年龄
照 片 社保编号 身 份 证 号
居 住 详 细 地 址 省（区、市） 地（市） 区（乡、镇）
参 加 工 作 时 间 退 休
时 间 联 系
电 话 邮 政
编 码
选 定 定 点 医 院 （三 级 ） 所 在 单 位 联 系 电 话
选 定 定 点 医 院 （三 级 ）
选 定 定 点 医 院 （二 级 ） 所 在 单 位 联 系 人
选 定 定 点 医 院 （一 级 ）
居住地医疗保险经办机构盖章
年 月 日 参保单位盖章
年 月 日 经办机构签字（盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，社保经办机构、参保单位和个人各持一份， 在选定定点医院时一级、二级各1家，三级二家。
参加社会保险人员情况登记表（表四）
单位名称（盖章）： 单位社保编号：
单 位 性 质： 个人社保编号：
姓 名 身份证号 民 族
性 别 男□ 女□ 出生日期 年 月 日 缴费基数
缴费人员
类 别 在职 □ 退休 □ 离休 □ 二等乙级
□被征地人员 □ 其他 □ 户 口
性 质 1-城镇（非农业）□
2-农村（农业） □
参加工作时间 年 月 日 离退休时间 年 月 日 政治面貌
文化程度 个人身份 公务员 是□否□
行政职务
或职称 公务员等级
或干部类别 工人技术等级
军转级别 特殊工种类别 用工形式
户口所在地地址 省 市 区（镇、乡） 街（村）
常驻地详址 省 市 区（镇、乡） 街（村）
邮政编码 移动电话
办公电话 住宅电话
是否异地
安置人员 是□ 否□ 异地安置
日 期
定点医院1 定点医院2
定点医院3 定点医院4
定点医院5 定点医院6
个体灵活就业人员缴费申报信息 缴费险种 □ 养老保险
□ 医疗保险 养老保险
缴费基数 社平工资□ 最低基数□
缴费银行类别 缴费银行帐号
支付银行类别 支付银行帐号
填表时间 年 月 日 填 表 人
申报时间 年 月 日 申 报 人
受理时间 年 月 日 经 办 人
注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存 贴照片
