抗糖尿病用药不容忽视的几个问题

专家ｒ－４介：　柳洁，主任医师，山西省人民医院内分泌科主任，硕士研究生导师，现任全国内分泌学会　糖尿病学分会委员，山西省糖尿病专业委员会主任委员，内分泌专业委员会副主任委员。　最新资料显示，在２０岁以上的中国人中，有９－７％是糖　尿病患者。提到糖尿病，很多人都知道“三多一少”症状，却　说不出这种疾病真正的危害在何处。离血糖对我们的身体到底　意味着什么，它会引起怎样的严重后果呢。今天就让我们探究　一下“闻糖色变”背后的真相。　正确认识糖尿病并发症　对于糖尿病，我们要有一个正确的认识。糖尿病是一种代　谢失调性疾病，它真正的危害绝不仅仅是这个疾病本身。也包　括它所带来的各种急、慢性并发症。一旦被诊断为糖尿病，就　该引起高度重视了，一定要改变生活方式，按时服用降糖药物　或注射胰岛素，使血糖得到有效控制，避免并发症的发生。　那么，什么是糖尿病并发症呢？　糖尿病并发症分急性和慢性两类。急性并发症处理不及时　可危及生命。长期代谢紊￣Ｌ．ｅＩＪ可导致慢性并发症。糖尿病的并　发症已经成为患者致残和早亡的主要原因。但相当一部分患者　对糖尿病并发症的危害认识不充分，没有给予足够的重视，未　及时进行干预，以至于造成许多严重后果。　糖尿病急性并发症　糖尿病急性并发症是临床常见的急症，　高渗性昏迷、乳酸性酸中毒以及低血糖。急性并发症既可以因　随意减量或停药、感染、饮食不当、应激等诱因突然起病，也　可以因长期血糖控制不佳急性发作。１型糖尿病患者血糖波动　常可发生酮症酸中毒，而许多未诊断为糖尿病的老年人可直接　因非酮症性高渗综合征起病。起病急、变化快、病死率高为其　主要特点，一旦发生，患者自身无法处理，应当立刻前往医院　接受治疗，以免造成生命危险。　糖尿病慢性并发症　糖尿病慢性并发症几乎累及全身所有的组织和器官，影响　是非常广泛的，是目前糖尿病防治的重点和难点。糖尿病慢性　并发症是潜移默化，慢慢发展而来的，已在不知不觉中侵入了　身体的各个脏器，主要分为大血管病变和微血管病变两类。　１．大ｍ警并发痖　心血管病变：包括冠状动脉性心脏病和糖尿病心肌病等，　其中冠状动脉性心脏病是糖尿病患者致死的主要原因。糖尿病　患者较非糖尿病者心血管系统发病率与病死率高２～３倍。糖　尿病患者发生心肌梗死，常因神经病变而无疼痛感，且易突发　严重的心律失常与心力衰竭。预后不良。　脑血管病变：糖尿病脑血管病既可表现为缺血性脑血管　包括酮症酸中毒、　

墼壁堡难受錾鼹２０１４年第２７卷第２期　Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．２，Ｊａｎ　２０１４　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ＆ｐ蝴ｃ厂］　１７５　抗糖尿病药物的合理应用　张亚锋　天津市东丽区万新街社区卫生服务中心３００１６２　摘要　目的：分析糖尿病临床合理用药的现状。方法：通过对现阶段各种常用抗糖尿病药物的了解，比较其作用特点　和使用情况。结果：根据糖尿病的不同症型，选择个体、合理的降糖药，可减少或延缓慢性并发症的发生。结论：利用　这些药物的药理特性对糖尿患者合理使用，发挥最好的治疗控制功能。　关键词糖尿病胰岛素合理用药血糖　中图分类号：Ｒ５８７．１文献标识码：Ａ文章编号：１００１—７５８５（２０１４）０２—０１７５—０２　糖尿病（Ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）是由各种致病　因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等　而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等～系列代　谢紊乱综合征［１］。可出现“三多一少”症状，临床上　以高血糖为主要特点，糖尿病（血糖）一旦控制不好　会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且　无法治愈。Ｃ＿反应蛋白（ＣＲＰ）也参与血栓形成和动　脉硬化的病理过程，ＣＲＰ升高可增加高血压患者心　脏病、脑卒中的发病率［２］。除以前空腹血糖、餐后　２ｈ血糖、随机血糖指标外，现又新增糖化血红蛋白　的检测指标，即ＨｂＡ１ｃ≥６．５　（正常参考值４　～　６　）的诊断标准Ｌ３］。　糖尿病分工型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠糖尿病　及其他特殊类型的糖尿病，在糖尿病患者中，Ⅱ型糖　尿病所占的比例约为９５　。以上事实说明，随着人　们社会经济生活的提高，糖尿病（特别是Ⅱ型）患者　有迅速增加的势头不容忽视。以下把常见口服药物　应用研究作一综述。　１　Ｉ临床常用药物　１．１胰岛素促泌剂　１．１．１磺酰脲类。本类药物包括格列本脲、格列齐　特、格列吡嗪等，通过与胰岛８细胞表面磺酰脲受体　结合，使ＡＴＰ敏感的Ｋ　通道受阻滞，引起去极化，　使电压敏感性的Ｃａ　通道开放，Ｃａ　内流，启动胰　岛素０细胞释放胰岛素。此类药物已发展到第三代　格列美脲，在稳定降血糖的同时，还有增加纤维蛋白　溶解性、降低血小板聚集，有利于减轻或延缓糖尿病　血管并发症的作用。磺脲类药物的副作用：低血糖　反应、消化道反应、造血系统反应（再障、溶贫）。使　用磺脲类药物应先从小剂量开始，餐前３０ｍｉｎ服　用　～。　１．１．２非磺酰脲类。格列奈类：临床常用瑞格列奈　（诺和龙）（Ｏ．５ｍｇ、ｌｍｇ、２ｍｇ）、那格列奈（唐力）。作　用机理：瑞格列奈和磺酰脲类都是与磺酰脲类受体　结合，但结合位点不一样（如优降糖结合的蛋白亚基　分子量是１４０ｋＤ，瑞格列奈结合的蛋白亚基分子量　是３６ｋＤ）。其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作　用较快。　１．２胰岛素增敏剂　１．２．１双胍类。本类药物主要有苯乙双胍和二甲　双胍。其作用机制是抑制肠壁细胞吸收葡萄糖、增　加骨骼肌和周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制　糖原的异生和分解而控制血糖水平，并且可降低体　重，尤其是肥胖Ⅱ型糖尿病患者。苯乙Ｙ，２胍有较强　的亲脂性，可与细胞的线粒体膜紧密结合，阻碍其呼　吸链的正常运行，易导致乳酸酸中毒，临床上曾发现　少数人服用后致盲［６］，由于副作用较大已较少使用。　而二甲双胍５００ｍｇ／￣，３次／ｄ，应用较为安全，很少　发生乳酸酸中毒等副作用［７］。可单用，亦可与磺酰　脲类或胰岛素合用，增强胰岛素及磺酰脲类的降血　糖作用。　１．２．２　噻唑烷二酮类（Ｔｈｉａｚｏｌｉｄ　Ｎｅｄｉｏｎｅ，ＴＺＤ）。　主要药物有罗格列酮（Ｒｏｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ）、吡格列酮（Ｐｉ—　ｏｇｌｉｔａｚｏｎｅ）、曲格列酮（Ｔｒｏｇｌｉｔａｚｏｎｅ）等［８　］。这类　药物是过氧化物酶体增殖激活受体　（ＰＰＡＲ－７）Ｄｏ］　高度选择性与强力的激动剂，该类药物能提高骨骼　肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出，提　高细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态，　从而有效地控制血糖水平，不刺激胰岛素分泌，单独　应用不引起低血糖［１　。人类的ＰＰ￣ＬＲ受体存在于　胰岛素的主要靶组织如肝脏、脂肪和肌肉组织中，本　品激活ＰＰＡＲ－７受体，从而调节胰岛素应答基因的　转录，控制血糖的生成、转运和利用。但此类药物存　在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，　导致体重增加、水肿。　１．３　ａ一葡萄糖苷酶抑制剂　本类药物有阿卡波糖　和伏格列波糖等。其作用机制是在小肠竞争性抑制　ａ一葡萄糖糖苷酶，减少碳水化合物吸收，使正常和糖　尿患者饭后高血糖降低。还可通过提高外周组织对　胰岛素敏感性，达到降低胰岛素抵抗的目的Ｅ１２３。该　类药物适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的肥　胖型Ⅱ型糖尿病。该类药物不刺激胰岛素分泌，故　不导致低血糖，其主要不良反应为胃肠胀气、腹痛、　腹泻，小剂量开始使用可减轻其不良反应。　２合理用药选择　２．１　用药方案

血糖高吃什么药效果好

血糖高是一种常见的健康问题，当发现自己血糖高时，很多人首先关心的就是吃什么药能有效控制血糖。然而，选择合适的降糖药物并非一件简单的事情，需要综合考虑多个因素。

首先，我们需要了解一下常见的降糖药物类型。

磺脲类药物是比较传统的降糖药，如格列本脲、格列齐特等。这类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。它们的降糖效果比较明显，但使用不当可能会导致低血糖，尤其是在老年患者或者肝肾功能不全的人群中。

双胍类药物，常见的有二甲双胍。它可以减少肝脏葡萄糖的生成，增加肌肉等组织对葡萄糖的摄取和利用，还能改善胰岛素抵抗。二甲双胍是很多糖尿病患者的一线用药，尤其是对于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者，不但能降糖，还有一定的减重效果。

α糖苷酶抑制剂，比如阿卡波糖、伏格列波糖。这类药物通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收来降低餐后血糖。如果您的餐后血糖升高比较明显，医生可能会考虑为您开具这类药物。

格列奈类药物，像瑞格列奈、那格列奈等。它们也是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖，但其作用更快、更短，主要用于控制餐后血糖，低血糖的风险相对较低。 噻唑烷二酮类药物，代表药物有罗格列酮、吡格列酮。它们可以增加靶细胞对胰岛素的敏感性，适用于存在胰岛素抵抗的患者。但这类药物可能会引起体重增加和水肿等不良反应。

DPP-4 抑制剂，如西格列汀、沙格列汀等。能够促进胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖，具有降糖平稳、低血糖风险小等优点。

SGLT-2 抑制剂，比如达格列净、恩格列净。通过促进尿糖排泄来降低血糖，还有一定的心血管保护作用。

GLP-1 受体激动剂，像利拉鲁肽、艾塞那肽等。能增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，从而降低血糖，同时有减轻体重的效果。

那么，面对这么多的降糖药物，到底该如何选择呢？

这需要根据个人的具体情况来决定。比如您的糖尿病类型，如果是

1 型糖尿病，由于自身胰岛β细胞功能几乎完全丧失，通常需要依赖胰岛素治疗。而 2 型糖尿病患者，病情较轻时可以先通过饮食控制、运动等生活方式干预，如果血糖仍控制不佳，则需要考虑药物治疗。

糖尿病足治疗中的几个关键问题

【摘要】前言：糖尿病足是临床治疗中的一个难题，医疗耗费大、临床疗效差、愈后易再发。所以，就临床治疗中存在的问题进行探讨并寻求对策，有可能为我们面临的难题找到出路。

【关键词】糖尿病足；治疗；关键问题

糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病的严重并发症之一，以四肢大小血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼的损伤以及局部感染、溃疡、坏疽等症状及体征为主要表现。其发病率高，在非外伤性足溃疡中占45-60%[1]，在糖尿病患者中，其发生率达15% [2]。且糖尿病足一旦发生，临床治疗和护理面临很多难题：感染难以控制、伤口恢复缓慢、截肢致残率高，且恢复后再发的可能性大。由此，未病先防；即病防变；疗效巩固就成为了糖尿病足治疗中的三个关键环节。

1未病先防

糖尿病足一旦发生，治疗颇为棘手，早期预防至关重要。从内因而言：糖尿病在一段时间后，易并发神经、血管损害，这是糖尿病足发生的内在因素。而神经、血管损害的基础在于氧自由基的生成、脂代谢率乱、高糖应激以及高血压致血管内膜损伤以及神经营养障碍。所以，对于糖尿病足而言，综合治疗的重要性是不容置疑的。降血糖、降血压、降血脂、改善血液粘稠度、保护血管内膜、营养神经的治疗应该是长期持久而系统的。在外因方面：凡是可能引起足损害的因素都可能导致糖尿病足的发生。这就包括患者洗脚时的

水温、鞋袜的大小以及局部胼胝形成后对足底受力点的改变等等，都可能会破坏足皮肤的完整性，成为糖尿病足发生的一个诱因。所以，对糖尿病患者而言，对糖尿病本身综合、系统甚至强化治疗已是预防并发症的一种重要方法和必要手段。在内科干预基础上，通过患者教育，加强基础护理、足部护理甚至是心理护理[3]，及时发现、清除易患因素，最大可能地、最合理地对全身、对足乃至对心理健康进行调护，可能防止糖尿病足的发生。