试验委托单
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原材料试验委托单
CX13-07-01
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位
试样
编号
使用工程
及 部 位
试样名称
厂家牌号
（产 地）
试样规格
标 号
（强度等级）
代表数量
要 求 报
告 份 数
要 求 试
验 项 目
备 注
收样人 登记人
防水卷材试验委托单 CX13-07-02
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人：
工程名称及部位：
牌号、标号、种类、等级：
生产厂：
代表数量： 试样编号：
要求试验项目： 要求报告份数：
收样人： 登记人：
防水涂料试验委托单 CX13-07-03
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人：
工程名称及部位：
厂别、牌号： 种类等级： 代表数量：
制造日期： 到场日期：
要求试验项目：
收样人： 登记人：
钢筋（材）焊接试验委托单 CX13-07-04
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位
试 件
编 号
使用工程
及 部 位
钢 （筋） 材 种 类 级 别
规 格
牌 号
焊接类型及接头形式 产 地 试 样
数 量
操 作 人
焊 条 型 号 试件代
表数量
原 材 试 验 编 号 要求试
验项目
备注
收样人： 登记人：
混凝土配合比申请单 CX13-07-05
委托编号： 工程编号： 试验委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位： 联系电话：
工程名称及部位（构件名称及生产线）：
设计强度等级： 要求塌落度及工作度：
其他技术要求：
搅拌方法： 浇捣方法： 养护方法：
水泥品种及标号： 厂别牌号： 实际强度： 进场日期： 试验编号
砂产地及品种 ： 细度模数： 含泥量： % 泥块含量： %试验编号 ：
石产地及种类 ： 最大粒径 ： （mm） 试验编号：
石含泥量： % 泥块含量： % 针片状含量： %压碎指标值 %
其它材料：
掺合料名称： 生产厂家 推荐掺量 % 试验编号
外加剂名称： 生产厂家 推荐掺量 % 试验编号
外加剂名称： 生产厂家 推荐掺量 % 试验编号
送样人： 登记人：
砂浆配合比申请单
CX13-07-06
委托编号 工程编号 试验委托人 委托日期 年 月 日
委托单位: 联系电话:
工程名称及部位：
砂浆种类 强度等级
水泥品种 号 实际强度 厂别
水泥进场时间 水泥试验编号
砂产地 种类 细度模数 含泥量 %泥块含量
掺合料种类 外加剂种类
申请日期 要求使用日期
收样人： 登记人：
混凝土试块委托单 CX13-07-07
委托编号 工程编号 试验委托人 委托日期 年 月 日
委托单位及工程名称 施工部位
试件编号 成型日期 养护条件 强度等级 试块尺寸
抗渗等级 塌落度 要求龄期 要求试验日期 试块制作人
水泥品种及标号 厂别 进场日期 试验编号
砂种类 产地 试验编号
石种类 产地 试验编号
外加剂种类及名称 厂别 占水泥用量 %
掺合料种类及名称 厂别 占水泥用量 %
施工配合比 水灰比 砂率 %
配合比编号 项 目 水泥 水 砂 石 外加剂 掺合料
每m3用量(kg)
收样人 登记人
凝土抗渗试块委托单
CX13-07-08
委托编号 工程编号 试验委托人 委托日期 年 月 日
委托单位 联系电话
工程名称及部位
要求抗渗标号 混凝土强度等级 fcu,28标养强度
水泥品种及标号 单方用量 (kg/m3) 外加剂品种及掺量 %
试件编号 成型日期 龄期 (d)试验日期
石种类 产地 试验编号
收样人 登记人
防水卷材试验委托单 CX13-07-09
委托编号： 单位工程编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人：
工程名称及部位：
牌号、标号、种类、等级：
生产厂：
代表数量： 试样编号：
要求试验项目：
收样人： 登记人：
砖.砌块试验委托单 CX13-07-10
委托编号： 单位工程编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人：
工程名称及部位： 试件编号
试样名称： 强度等级： MU 密度等级
规格 生产厂： 代表数量：
要求试验项目：
收样人： 登记人：
土（回填土）试验委托单 CX13-07-11
委托编号： 单位工程编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位
试样
编号
使用工程
及 部 位
土样名称 土 取土场 现场
代表数量
要求
压实度
要 求 试
验 项 目
委托人
收样人： 登记人
