2015年样品试验委托单(样板)

水泥检验任务委托单注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②、③；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。

受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。

受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。

受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）混凝土配合比试验任务委托单编号:WZZYJCZX-D-b-04 检测编号:注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。

受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺邮编：543002 电话：（传真）注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。

- 43 -委托人：受理人：
受理时间：试 验 委 托 单（留档）
XXX-X43-2018委托单位
委托编号工程名称
拟用部位送 样 人
联系电话委托日期
要求提供报告日期收 样 人见证人及联系电话
样品情况
样品编号样品名称产地型号规格及样品描述数量样品类型
送样、抽样
送样、抽样
送样、抽样
送样、抽样
试验项目及要求
评定依据
样品编号样品名称试验项目检验依据及方法备 注
申 明 1.本协议一式两份，双方各持一份，自送样人，收样人签字之日起生效。

2.本协议为取报告凭证，请委托方妥善保管。

3.委托检测仅对来样检测数据负责。

4.要求领回样品的客户可在报告发出之日起15天内取回剩余样品，不合格样品不予返还。

地 址
联系电话邮编。

1.4.
2.1.样品编号格式：
××××××- ×××××
A B C
A：检测项目代码
B：年代号
C：年流水号
2.2.1 委托编号（现场检测用委托单编号格式）
委托编号的格式：
××××（X）××××××
A B C D E F
A：检测项目委托代码
B：年代号
C：(地区代号)
D：月代号
E：日代号
F: 日流水号
4.3检测报告的编号
4.3.1报告编号应体现编号的统一性、连续性和唯一性原则。

4.3.2检测报告编号的构成：
XXXX XX （X） - XXXXX
A B C D
A：检测项目代码（见7附件“检测报告项目代码表”）
B：年代号
C：(地区代号)
D: 年流水号
地区代码：A-中山，B-珠海，C-阳江，D-江门，E-云浮，F-湛江，G-广州
.4.2.2室内常规材料检测项目代码
室内常规材料检测项目代码表：见上“检测报告项目代码表”
7 附件。

建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

否则，其陈述-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。

委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。

江西省东方建筑质量检测中心
产品（样品）质量检测（试验）送检委托单
委托编号：现委托江西省东方建筑质量检测中心对下表所述产品（样品）进行质量检测，我们对提供的产品（样品）和相关文件资料的真实性负法律责任，特此声明。

说明：1、见证人应由建设单位或监理单位具备初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的人员担任，并经培训考核，取得“见证人员证书”后，方可履行其职责。

2、检测依据为非国家正式发布的标准时，由委托单位提供检测依据文本。

送样实验委托单样板委托单位：_____________________地址：_________________________联系人：_____________________联系电话：____________________邮箱：_________________________委托实验室：___________________地址：_________________________联系人：_____________________联系电话：____________________邮箱：_________________________委托项目：送样实验一、实验目的本实验旨在通过送样实验，对样品进行测试和分析，以获得有关样品特性和性能的数据，为项目的进一步研究和应用提供科学依据。

二、送样要求1. 样品数量：根据具体测试项目要求提供适量样品，确保实验的准确性和可靠性。

2. 样品标识：请提供清晰明确的样品标识，在样品上标注样品编号、样品名称、采样地点、采样日期等信息。

3. 样品保存：为确保实验过程中样品的稳定性和可靠性，请在适当的条件下保存样品，避免样品受到污染或损坏。

三、实验内容根据委托单位的要求，实验项目如下：1. 实验项目一：描述：____________________________________________要求：____________________________________________2. 实验项目二：描述：____________________________________________要求：____________________________________________3. 实验项目三：描述：____________________________________________要求：____________________________________________四、实验报告完成实验后，实验室将提供详细的实验报告，包括测试数据和结果的分析、结论等内容。

施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。

施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。

施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。

施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。

施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。

施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。

滕州市综合检验检测中心
样品检验委托单
委托书编号：JCZX-D88:2014
说明：
1、本委托书委托单一式三联，第一联收样处存查，第二联交委托方，第三联交资料室归档；
2、送样或抽样人应逐项认真填写本单，选择项目“√”划定，无内容划“—”或填写“不祥”；未尽内容请在说明栏内注明；对上述内容确认后签字；检测要求的更改必须以书面形式提出申请；
3、本中心仅对送检样品负责。

客户如对检测结果有异议，应在接到报告十五日内向本中心提出，逾期不再受理。

4、联系电话/传真：0632-5817166地址：滕州市北辛西路1501号邮编：277500 电子邮箱：sdtzzhjyjczx@。