手术医师定期能力评价与再授权制度

医务⼈员授权、再授权管理办法

***⼈民医院

医务⼈员授权、再授权管理办法

为了加强医院管理，规范医务⼈员执业⾏为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业⾏为，达到保障医疗安全的⽬的，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，结合医院⼿术医师分级授权、⿇醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理等相关制度，特制定我院医务⼈员授权、再授权管理办法，请各科室（部门）遵照执⾏。

⼀、授权组织及范围

（⼀）医院所有授权，均由医院医疗质量与安全管理委员会进⾏授权，履⾏授权组织的职责及职能；

（⼆）凡在我院从事临床医疗诊疗⼯作的所有医师都必须⾸先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理⼈员均需授权；

（三）医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院⼯作的医师必须在其授权范围内从事诊疗⼯作，超越授权权限进⾏操作视为严重违规。

（四）在抢救病⼈⽣命的紧急情况下可以不受授权权限限制，⽽且有义务对病⼈进⾏必要的抢救，但要在事先或者在事

后6⼩时内向医务部主任或业务副院长报告。

⼆、授权内容

（⼀）医师医疗授权；

（⼆）⼿术分级授权；

（三）⿇醉分级授权；

（四）医师常规处⽅权限、抗菌药物处⽅权限授权；

（五）医师毒⿇药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处⽅权限、临床⽤⾎权；药师毒⿇药品、精神药品、抗肿瘤药物处⽅调剂授权；

（六）POCT授权；

（七）医技⼈员授权；

（⼋）⼀般诊疗操作授权、⾼风险诊疗技术操作授权；

三、授权流程

（⼀）本⼈取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如⼿术申请，必须是作为第⼀助⼿完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，⽅具有申请资格。

（⼆）具有申请资格的⼈员，填写相对应的申请表单，如《医疗处⽅授权申请审批表》（⽤于常规申请如普通处⽅、抗菌药物处⽅、毒⿇药品处⽅、抗⽣素处⽅调剂、毒⿇药品处⽅调剂等）、《⼿术医师⼿术权限申请审批表》、《⿇醉医师⿇醉权限申请审批表》；

（三）科室医疗质量与安全管理⼩组对申请⼈员的基本情况、执业经历、执业能⼒进⾏审核及评价分析，并附意见及签名。随后以科室为单位统⼀填写《***⼈民医院医务⼈员授权统计备案表》（附件3），打印后在要求位置⼿写签名留样，以科室为单位交医务部，同时以科室命名⽂件夹提交全部电⼦版申请资料。不允许变更表格格式及字体，打印后不允许涂改；

医师手术资格分级授权管理制度

一、总则

为确保医疗手术安全，提高医疗质量，根据我国相关法律法规，结合医院实际，特制定本制度。

二、医师手术资格分级

1. 根据医师的专业技能、手术经验、学术水平等因素，将医师手术资格分为初级、中级、高级三个等级。

2. 各级医师手术资格的具体标准如下：

（1）初级：具有执业医师资格，完成住院医师规范化培训，能独立开展一级手术。

（2）中级：具有中级职称，具备一定的手术经验，能独立开展二级手术。

（3）高级：具有高级职称，具有丰富的手术经验，能独立开展三级手术。

三、授权管理

1. 医院设立手术资格授权管理小组，负责医师手术资格的审核、授权及监督管理。

2. 医师申请手术资格授权，需提交以下材料：

（1）医师执业证书、职称证书、住院医师规范化培训合格证书。

（2）近三年内开展的手术病例及手术质量评价。

（3）手术技能考核结果。

3. 手术资格授权管理小组对申请材料进行审核，对符合条件的医师进行手术技能考核。

4. 通过考核的医师，由手术资格授权管理小组颁发相应级别的手术资格授权证书。

四、监督管理

1. 医院对获得手术资格的医师进行定期评估，评估内容包括手术质量、手术安全、患者满意度等。

2. 对评估不合格的医师，医院有权撤销其手术资格授权。

3. 医师在开展手术过程中，如发生医疗事故或重大医疗过错，医院将视情节轻重，给予相应的处罚，直至撤销手术资格。

五、培训与提升

1. 医院定期组织手术技能培训，提高医师手术水平。

2. 鼓励医师参加国内外学术交流，提升手术技能和学术水平。

3. 医院对在手术方面取得显著成绩的医师给予表彰和奖励。

六、附则

1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度解释权归医院手术资格授权管理小组。

3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

七、手术资格授权流程

1. 医师申请手术资格授权，需向手术资格授权管理小组提交书面申请。

2. 手术资格授权管理小组在收到申请材料后的10个工作日内完成审核，并将审核结果通知申请人。

精选资料

可修改编辑 手术医师资格分级授权管理制度与审批程序

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 精选资料

可修改编辑 4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

目录

第一章 总则 .............................................................................. 2

第二章 手术分级管理 ............................................................... 2

第三章手术医师资格准入 ......................................................... 4

第四章手术医师能力评价与再授权 ......................................... 5

第五章 监督管理 ....................................................................... 7

2023医院手术分级管理制度

第一章 总则

第一条 根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本制度。

第二条 手术医师在本院开展手术应当遵守本办法。

第三条 手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原则。

第四条 医院成立手术医师资质管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，医教科、医疗质量管理科、护理部、院感办、外科专科主任（麻醉科主任、介入治疗科室主任）及手术科室的主任担任委员。主要职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

相关科室成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室专业手术医师资质分级评定、考核工作。

第二章 手术分级管理

第六条 手术分类及医师资质准入范围和标准 （一）手术分类