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骨科手术医师能力评价与再授权管理表（季度）评价时间：年月日医师姓名：职称：时间手术医疗安全（不良）事件总例数一级手术例数二级手术例数三级手术例数四级手术例数手术并发症例数非计划再次手术例数医疗安全（不良）Ⅰ、Ⅱ级事件医疗安全（不良）Ⅲ、Ⅳ级事件月月月季度评价项目时间抽查病历：（月）抽查病历：（月）抽查病历：（月）围手术期管理术前管理术中管理术后管理医疗文书书写□甲级□乙级□丙级□甲级□乙级□丙级□甲级□乙级□丙级医患沟通及知情告知完成情况医疗制度执行情况“四合理”执行情况合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费评价、再授权、反馈、持续改进要求：一、手术能力评价二、执业能力评价1.承担授权级别内手术能力：能够□；不能够□；继续执业能力：具备□；不具备□；2.承担授权级别以上手术能力：具备□；不具备□；三、再授权四、意见反馈与建议：1.继续授予原授权级别内手术权限：是□；否□；如否，则降低原授权级别内手术权限：是□；否□；或取消手术权限：是□；否□；或外派进修、学习、专项培训：是□；否□；2.准备授予高于原授权级别内手术权限：是□；否□；如是，则外派进修、学习、专项培训：是□；否□；或担任高于原授权级别内手术助手：是□；否□；3.授予高于原授权级别内手术权限：是□；否□；如是，授权小组考核其申请授权级别手术：合格□；不合格□；如不合格，不予授权，重新培训。
4.特殊操作再授权：继续授予是□；否□；如否，则取消特殊操作权限：是□；否□；或外派进修、学习、专项培训：是□；否□；5.执业能力认可：认可□；不认可□；如不认可，退回医务部，重新培训。
评估人签名：评估时间：年月日被评估人签名：对能力评价与再授权结论的认可：认可□；不认可□，要求重新评价□，要求职能部门再评价□；。
