产后访视登记表

肃州区高危孕产妇个案管理登记表

姓名： 年龄 ： 岁 住址 联系电话：

孕次： 产次 ： 末次月经： 预产期： 血压 / mmHg

体重： kg 身高： cm 其他：

高危发现：

时间： 孕周: 高危因素: 高危评分:

拟转诊医院：

追踪记录

日期 方式 结果 签名

分娩记录：

分娩日期： 年 月 日 时 分 出院日期 ：

年

月

日

孕周： 总产程： 时 分 出血量: ml 单胎 双胎 过期儿

分娩方式：

顺产 难产（剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产）

出生时情况：死胎 死产 活产

新生儿情况：男 女 体重： kg 畸形 轻度窒息 重度窒息

其他：

分娩小结：

分娩地点： （填写详细地点） 产后产妇访视记录：

日期 体温 血压

（mmHg） 乳 房 宫底 会阴 恶露 其他情况及处理 检查者

新生儿访视记录：

日期 体温 喂养 黄疸 臀红 脐部 体重

（克） 大便 小便 其他情况及处理 检查者 母乳 人工 正常 已脱 异常

产后42天健康检查：

检查日期： 年 月 日 血压 ： / mmHg 乳腺：

会阴： 宫颈： 宫体： 附件： 恶露（净、未净）

婴儿情况：体重： kg 身长： cm 喂养（好、一般、差）

其他：

指导；性保健、避孕性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导

产后访视工作

一、产后访视人员工作职责

1、认真学习贯彻《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》按照其规定开展产后访视工作。

2、入户访视时应佩带携带产后访视专用包。

3、按程序、按要求对母亲和婴儿做好产后2次家庭访视，并掌握孕产妇动态情况。

二、产后访视对象、时间及程序

1、产后访视对象：居住在本市母亲与新生儿。

2、产后访视时间：第一次家庭访视： 产后7天或出院3天内；第二次家庭访视：产后14天；第30天产妇及婴儿回分娩医院或地段（社区）进行第三次访视。有特殊情况应酌情增加访视次数或转医院诊治。产后42天回医院检查。

3、产后访视程序：

①核对：医院访视人员每天应对产妇分娩日期、地址和联系电话。

②转出转入：将产妇按住址分类，通过电话或网络转给责任单位；接受转入的产妇。

③按时到产家对产妇及新生儿进行2次家庭访视，有异常情况应酌情增访或督促其到医院就诊。

④督促母婴产后30天回分娩医院或地段注射第二针乙肝疫苗及体检；督促产妇产后42天回分娩医院检查，并将婴儿转至儿童保健系统。 ⑤访视人员每访视母婴1次，应收回1张产后访视卡，禁止访视1次收2张卡。

三、产后访视内容及要求

1、产后访视要求：先洗手，后检查；先小儿，后成人。采用“看、问、听、查、指导”等方法对产妇、婴儿及生活环境给予指导。

2、访视内容：

①看：《孕产妇保健手册》所记载的孕期、产时的第一手资料，有无高危情况，现为产后多少天；休养环境是否整洁、安静、舒适、温度是否在24-26℃，空气是否流通，尤其是热天空调房，与外界温差不宜超过7℃；产妇和婴儿的被褥是否合适，特别是婴儿被褥的保暖性能是否良好；婴儿一般情况，精神状态、吸吮能力等；产妇的一般情况、精神面貌、情绪状态是否良好，有无贫血面容。

②问：生活起居、饮食、睡眠、大小便及一般情况，并按访视卡内容询问产妇及婴儿有关内容，以及上次访视后、本次访视前有无异常情况或疾病发生等。

新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□

身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） □ 是否有畸型 1无 2有 □

新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □

新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □

新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm

喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日

*呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次/日

体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟

面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □

前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □

鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □

口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □

指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □/□/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

1 产后42天健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

随访日期 年 月 日

一般健康情况

一般心理状况

血 压 / mmHg

乳 房 1未见异常 2异常 □

恶 露 1未见异常 2异常 □

子 宫 1未见异常 2异常 □

伤 口 1未见异常 2异常 □

其 他

分 类 1已恢复 2未恢复 □

指 导 1性保健

2避孕

3婴儿喂养及营养

4其他 □/□/□/□/□

处 理 1结案

2转诊

原因：

机构及科室： □

随访医生签名

填表说明

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。