结肠癌临床路径
（2009年版）
一、结肠癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0）
行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）
1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。
4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。
5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上
述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）
1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。
2.根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。
3.腹腔镜结肠癌根治术。
4.姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。
（四）标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0结肠癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图；
（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；
（5）病理学活组织检查与诊断。
2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT 等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第≤7天。
1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。
2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.术中病理：冰冻（必要时）。
5.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复≤10天。
1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。
2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。
3.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.结肠癌根治术中，结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。
二、结肠癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18， D01.0）
行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或
造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
结肠癌术后辅助化疗临床路径
（县医院2013年版）
一、结肠癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006），符合以下情形：
1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。
2.结肠癌肝转移和/或肺转移，可切除及潜在可切除的患者可行围手术期化疗。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2012年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2012年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
3.实验室检查：粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4．病理检查：经手术或活检组织病理诊断为结肠腺癌。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《结肠癌诊疗规范》（2012年），《NCCN
结肠癌临床实践指南》（中国版，2012年）
化疗方案(以下方案选一)
1） FOLFOX 2周
奥沙利铂 85mg/m2 +5%GS500ml ivdrip 3-6h D1
CF 400mg/m2 +5%GS或NS 250ml ivdrip D1
5-FU 400mg/m2 + NS 20-40ml iv D1
接 5-FU 2.4g/m2入泵 civ 46小时
2）CAPOX 3周
奥沙利铂 130mg/m2+5%GS500ml ivdrip 3-6h D1
卡培他滨 1000mg/m2 bid D1-14
3）5-FU/CF 双周方案
CF 400mg/m2 +5%GS或NS 250ml ivdrip D1
5-FU 400mg/m2 + NS 20-40ml iv D1
接 5-FU 2.4g/m2入泵 civ 46小时
4）卡培他滨
卡培他滨 1000mg/m2 po bid d1-14 每三周重复×24周（四）标准住院日为3-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006结肠癌疾病编码。
2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
（六）化疗前准备需 1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规及粪便潜血；
（2）生化全套、电解质和/或消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125）。
（3）心电图
2.根据情况可选择的检查项目：
（1）结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。
（2）彩超检查。
（3）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI。
（4）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。
3.签署化疗及其他相关同意书。
（七）化疗日为入院第2-9天。
结合病情给予个体化化疗方案
（八）化疗后恢复。
1.必须复查的检查项目：血常规，生化全套、电解质、血糖和或消化道肿瘤标志物。
2. 必要时对症处理胃肠道反应、骨髓抑制以及化疗相关的反应。
（九）出院标准。
1.化疗结束，无明显副反应。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十）变异及原因分析。
1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。
3化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加，退出临床路径。
4.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、
心脏毒性等。
5.出现影响结肠癌治疗的合并症，需要进行相关的治
疗。
6.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
7.其他患者方面的原因等。
二、结肠癌术后辅助化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号或ID号：住院号：
结直肠癌临床路径和诊疗 方案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
结直肠癌中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。 一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为： C20xx01）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。 结直肠癌临床常见证候： 1.脾肾阳虚 2.肝肾阴虚 3.气血两亏 4.痰湿内停 5.瘀毒内结 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。 2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。 3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝功能、肾功能、电解质。 （3）心电图。 （4）肿瘤标志物。 （5）胸、腹、盆部影像学检查。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 2017-12-18xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋 纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）
影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 一、概述 我国结直肠癌（ Colorectal cancer,CRC ）的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2015 中国癌症统计数据显示 :我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病 例37.6 万，死亡病例 19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多 数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
陈功教授解读2017NCCN 指南：左右半结肠癌之争终入指 南 2016 年11 月23 日，NCCN 在线发布了2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016 年V2 版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半结肠的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC 一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。以下是笔者对2017 版NCCN 结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为「癌症二级预防」措施2017 版NCCN 结直肠癌指南在「结肠癌长期随访保健计划」（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的「生活方式和健康咨询」栏目里更新了推荐，「考虑低剂量阿司匹林」，并在指南最后的「讨论」文字稿部分专门增加了一个章节，「结直肠癌术后生存患者的二级化学预防」，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：减少健康人群中CRC 的发生率（一级预防）；减少罹患CRC 者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的
价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，他们在2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X 等，NEJM 2012），引发了全球对此的研究热潮。2015 年荷兰莱登大学（Leiden University）医学院在欧洲癌症大会（ECC）上公开报到的最新研究结果显示（M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306），癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症，尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998~2011 年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715 例，分析了仅在确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538 例患者，主要为结直肠癌（占67.7%），还包括胃-食管癌（占10.2%）和肝胆系统癌、胰腺癌等；中位随访时间48.6 月，结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说，5 年OS 分别为75% 和42%，生存提高了几乎一倍；在各瘤种分组分析发现，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中结直肠癌的获益最大。基于这个研究的发现，目前荷兰已经于2015 年 1 月启动了一个随机对照研究，对比阿司匹林在II/III 期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT 研究（https://www.doczj.com/doc/dd2876671.html,: NCT00565708）是该领域中
入院记录 姓名 :@@@@ 职业:无 性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分 年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分 民族:汉族发病节气:大暑 婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人 出生地:@@@ 主诉 :脓血便伴里急后重感半年 现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。 既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。否认毒物,传染病接触史。吸烟, 1包 /天,少量饮酒。否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。 婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。 家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。望色:正常面容,色泽红润。望形:发育正常,营养一般,体型中等。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言
清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红,苔黄腻。脉象:脉弦滑。 体格检查 T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg 发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形, 双侧呼吸动度一致, 触觉语颤均等, 叩清音, 肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间, 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率 76次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡,苔薄白,脉细数。 专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约 12cm 手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性, 叩鼓音,无移动性浊音, 双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。生理反射正常,病理反射未引出。直肠指诊:距肛缘 3cm 直肠肿物, 可触及肿物下缘,累及肠腔约 3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。 辅助检查:待回报 初步诊断: 中医诊断:锁肛痔 气血两虚 西医诊断:1、直肠占位 (性质待查 2、糖尿病
精心整理 结直肠癌健康教育手册 一、结直肠癌的概念 自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。是最常见的消化道恶性肿瘤之一。临床常见血便或粘液脓血便，大便形状或习惯发生改变，腹痛，腹部包块等，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好；但大肠癌发病率高并有连年上升趋势。在各类恶性肿瘤中的发病率居第3位。 二、山西省肿瘤医院详细介绍结直肠癌的危险因素 1.年龄：发病率在40岁以后明显升高，诊断时的平均年龄为60—64岁。 2.性别：结肠癌男女之比为1：1.2，直肠癌为1.27：1。 3.吸烟。 4.饮食因素：高纤维、低热量和低动物脂肪饮食可减少危险。 5.钙及微量营养物叶酸、维生素E和维生素D缺乏。 6.结直肠癌和腺瘤病史。 7.炎性肠病。 8.非甾体抗炎药。 9.家族史：一个一级家属发病及其相对危险为1.72倍，两个为2.7倍。 10.家族性腺瘤样息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌综合征（HNPPC）。 三、结直肠癌的症状 结直肠癌癌具有起病隐匿，早期常无明显的临床表现。根据其发生部位不同，其临床表现常各有其特殊性。除早期大肠癌可起病隐匿毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等，随着癌肿进展症状逐渐明显表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、
肠梗阻，以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血部分可出现粘液或粘液血便、便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。左半结肠癌突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便肠梗阻等，由于肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻两者交替出现的现象。直肠癌突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征；如原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面。 四、结肠癌的诊断检查 1、实验室检查 除作血常规以了解患者有无贫血外尚可根据诊断和鉴别诊断需要进行其它各项化验检查其中大便潜血试验大肠癌生物学标记物的检测等对早期诊断大肠癌具有积极的意义。便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段但少数早期癌亦可呈便潜血试验假阴性结果而致漏诊。还可通过 直肠粘液T抗原试验、血清CEA的检测、鸟氨脱羧酶及血清唾液酸含量等来测定。 2.内镜检查 当前述检查难以确诊时可通过全结肠镜检查确诊。纤维结肠镜安全可靠，不仅能检视肿瘤大小、形态、部位、活动度，且能行息肉或早期微小癌灶切除；对可疑病灶能定向镜取组织进行活检。因此是目前大肠癌诊断最有效的手段在大肠癌普查中常作为评价各种初筛检效果的“金标准” 3.X线检查 可发现直肠镜或乙状结肠镜不能窥视的病损，尤其是对于纤维结肠镜难以送达回盲部的患者。行钡餐灌肠检查主要征象为粘膜局部变形、蠕动异常、肠腔狭窄、
结直肠癌中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断：结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN吉肠癌、直肠癌TNM 分期。 （二）证候诊断 1 ．脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。 2．肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。 3．气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 4．痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。 5．瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1 ．脾肾阳虚证 治法：温阳健脾。 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。 2．肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾。 推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。 3．气血两亏证 治法：益气养血。 推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。 4．痰湿内停证治法：化痰利湿 推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。 5. 瘀毒内结证治法：化瘀软坚。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。
结直肠癌规范化诊治指南(试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治 疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医 务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆 1.5～ 2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上 自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME ：（total mesorectal excision ）全直肠系膜切除术 CEA ：（cancinoembryonic antigen ）癌胚抗原 四、规范化诊断流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗 再次评估可切除 随访
五、结肠癌治疗流程 六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老 年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺 瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左 侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变 形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛 不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。 肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现 为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘 液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查 pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 随 诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变 （M1） 化疗 再手术评估 ±手术
结肠癌规范化诊疗指南(试行 )
1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群
5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊
大肠癌的中医治疗 大肠癌是由于正虚感邪、内伤饮食及情志失调引起的，以湿热、瘀毒蕴结于肠道，传导失司为基本病机，以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦为主要临床表现的一种恶性疾病。 大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤。在北美、西欧各国，大肠癌的发病率仍有上升趋势，占全部癌症死亡原因中的第二位。近三十年来我国的发病率也不断上升，大部分省市大肠癌占全部恶性肿瘤死亡原因的第5-6位，男女之比约为2：1，好发年龄为30-60岁。 采用中西医结合治疗，对接受手术、化疗、放疗的患者具有整体治疗效应，在改善症状、减毒增效、有利于劳动力的恢复等方面具有优势，可以提高疗效，延长生存期及改善生存质量。 中医学无“大肠癌”这一名称，从其发病及临床特征分析，应属中医学的“肠积”、“积聚”、“症瘕”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”、“下痢”、“锁肛痔”等病的范畴。《灵枢·水胀》说：“肠覃何如?岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，……肉乃生。其始也，大如鸡卵，稍以益大，至其成也，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，……。”其症状的描述颇似结肠癌腹内结块的表现。《诸病源候论·积聚症瘕候》记述：“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘劳不移动者，是症也。言其形状，可征验也。”有助于了解大肠癌的病因、症状和体征。明代《外科正宗·脏毒》说：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡此未得见其生。”类似于大肠癌的病因、主要症状，并明确指出预后不良。清《外科大成·沦痔漏》说：“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”上述症状的描述与直肠癌基本相符。本病的治疗，《素问·六元正纪大论》提出了“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”的内科治疗原则；《后汉书》中有华佗进行“刳破腹背，抽割积聚”进行外科手术的记载。这种采用内科或外科治疗本病的方法，迄今仍有重要的指导意义。中医药治疗本病所采用的方药散见于中医治疗积聚、症瘕、痢疾、脏毒等病证中，如《素问玄机原病式》的芍药汤、《济生方》的香棱丸、《疡医大全》的化痞丸、《医林改错》的少腹逐瘀汤等。 西医学对大肠癌按组织学分类，分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等，以管状腺癌最多见。可参照本节辨证论治。 【病因病机】 大肠包括回肠和广肠（直肠）。回肠上接阑门，下接广肠，广肠下端为魄门（肛门），其经脉络肺，统摄于脾。它的生理功能是接受小肠下注的浊物，主津液的进一步吸收，司糟粕传送，并将之排出体外，故《素问·灵兰秘典论》曰：“大
【摘要】Ⅱ期结肠癌辅助化疗的效果一直以来都存在争议。目前尚无一个随机临床试验证实辅助化疗可给Ⅱ期结肠癌术后患者带来明显的生存获益。有实验表明，对于有不良预后因素患者应该考虑辅助化疗。目前的研究热点是对于II期结肠癌的化疗预后及预测因子的研究。本文就Ⅱ期结肠癌的辅助化疗的若干争论和问题，以及关于化疗优势人群的选择问题做一简单介绍。 【关键词】结肠癌；Ⅱ期；化学治疗；进展 结肠癌是严重危及人类健康的常见恶性肿瘤之一。根据国内部分地区的统计资料，我国结肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。手术切除是结肠癌主要的治疗手段，术后5年生存率大约在70%，有40%~50%患者出现术后复发或转移，其中绝大多数患者失去再治愈的机会。2010年美国的Cancer Statistics表明：结直肠癌无论在男性还是女性其预计新发病例及死亡病例人数都位于第三位。因此，除了手术治疗之外，化学治疗在结肠癌的综合治疗中必将成为不可或缺的一部分。目前，对于Ⅲ期结肠癌患者的辅助治疗已经达成共识，但二期患者的辅助治疗目前仍然存在争论。 一Ⅱ期结肠癌患者是否需要给予辅助化疗 INT-0035研究、IMPACT B2 研究及2002年SEER的数据分析表明：对II期结肠癌进行辅助治疗不能取得明显的生存获益。Sharlene Gill Pooled Analysis、Japanese Meta-Analysis Group、QUASAR 及2010年NSABP研究相继给出结果：II期大肠癌辅助性化疗，DFS获益仅为5-10%，但沒转换成OS 的明显获益。今年ASCO的ACCENT最新报道可以看到，单药对II期患者辅助化疗的TTR、TRD(time f rom recurrence to death)和OS是“meaningfully improved”。QUASAR研究证明II期结肠癌接受辅助化疗的临床获益可能不到5%。在一篇2010年ASCO的壁报中，W. Gonsalves等分析了II期结肠癌辅助化疗的生存获益情况。该研究分析了1995-2003年手术后的3628例Ⅱ期结肠癌患者，分别研究诊断时年龄、淋巴结检出数量、病理分级及是否接受辅助化疗对OS的影响。结果：在3628例2期结肠癌患者中，接受辅助化疗的患者与未接受辅助化疗的患者5年生存率分别是62%和50%(p = 0.0028)。在亚组分析中，接受辅助化疗ⅡA期结肠癌患者的5年生存率与未接受化疗的相比为70% vs. 54% (HR = 0.627, 95% CI = 0.547-0.718) ，而ⅡB期则为62% vs. 33% (HR = 0.470, 95% CI = 0.350-0.630) 。所有年龄段接受化疗的患者均获得了生存获；在所有Ⅱ期患者中生存的获益与淋巴结的检出数目和诊断时年龄相关，在ⅡB期患者中分级也与生存相关。结论：辅助化疗或许能给2期结直肠癌患者提供长期的获益，淋巴结数目和诊断时年龄是提高5年生存有独立的预后因素，组织学分级仅在ⅡB期患者有明显的预后作用。当然，还需要更多的随机对照研究来验证。 二奥沙利铂在Ⅱ期结肠癌辅助治疗中的地位 MOSAIC试验确立了奥沙利铂在有高危因素（ⅡB期、组织学分级差——3或4级、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量小于12）的Ⅱ期结肠癌辅
结直肠癌中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。 一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 2．证候诊断 参照“中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗案”。 结直肠癌临床常见证候： 1.脾肾阳虚 2.肝肾阴虚 3.气血两亏 4.痰湿停 5.瘀毒结 （三）治疗案的选择 参照“中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗案”。 1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。 3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝功能、肾功能、电解质。 （3）心电图。 （4）肿瘤标志物。 （5）胸、腹、盆部影像学检查。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。 （八）治疗案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 （2）肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾 （3）气血两亏证 治法：益气养血 （4）痰湿停证 治法：化痰利湿
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查
日本大肠癌规约解读 刘荫华 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM 分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~ 2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical oper ation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。 《规范》解读 1. 结直肠淋巴结群分类及名称 自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。
肠癌的中医辩证思维、临床常用分证、中医分证新说 本病属中医学“肠蕈”、“盘积”、“肠毒”、“便血”、“下痢”、“肠僻”、“锁肛痔”等范畴。中医认为，正气虚弱是发病的根本，多因志失调，饮食内伤，忧思郁怒，致胃肠失和，气机不畅，气滞血瘀痰浊内聚，结于肠道，或酒食无度，嗜食膏粱厚味，伤及脾胃，运化司，湿热内生，乘虚下注，搏结于肠，蕴毒日久，结成肿块。早欺湿热蕴结为主要病理表现，后期以气滞血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴、气血亏损为主要表现。治疗原则早期正气尚存时以清热利湿气活血、化瘀解毒、祛痰通结为主，后期正气虚衰时，以扶正为主，治以健脾补肾，滋肾养肝，益气养血。佐以行气散结，解毒止血 （一）中药治疗中医肿瘤学在治疗方面的主要部分是辨证论治。是针对有各种癌肿的各个不同的患，用中医理论对他们的整体情况和癌肿进行分析，推断其病因、病机，确定各个患者的辨证类型，定出治疗原则，用中药进行治疗。不同的癌肿患者，可能采用相类似的中药治疗，而同一种癌肿患者，也可能采用不同，甚至相反的中药治疗，这就是辨证论治的一个特点。大肠癌发病的一个重要因素，是脂肪摄食过高而纤维素类摄人过少，与古人所谓“肠风脏毒”的因理解是一致的、，对大肠癌的治疗方法之一，就是针对这种病因病机。饮食中的营养失平衡、包含着的化学致癌因子等，被认为是引起消化道癌肿的一种因素，而现代中医义认为和六淫有关。两种理解也同时可以结合起来，对预防、治疗有帮助。中医药既叮以调整机的免疫功能，调动机体的潜在抗肿瘤能力，1～且对肿瘤细胞办具有直接的杀伤作用。单纯治疗和中药配合手术及放化疗的综合治疗结肠癌已经取得了较好的疗效，显示出其独特的治疗优势，中医中药作为治疗结肠癌的第四大手段，越来越受到国际医学界的关注。中医的角度对大肠癌的治疗可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放射治疗、化疗的副用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、谦顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。病机中已经可以知道，得大肠癌的患者，正气虚是病之本，邪气外侵乃病之标，故而立方治病，不可见其表，现在中医对大肠癌症患者，主要的分型论治原则与选方用药。 一）寒毒痰瘀证病证表现．主要症状腹痛、腹泻和（或）便秘、里急后重辨证要点口淡不渴、舌质暗或瘀斑、苔白厚腻、脉沉或滑。3，可能伴随的症状手足不温、或得温痛减、或喜温喜按、痛如针刺、或腹中闷痛、或腹中按压有肿块【治则与选方】散寒解毒、化瘀涤痰。可选用附子粳米墓生化汤合方。处方用药】附子Sg 半夏12g 甘草3g 大枣10枚粳米12g 当归24g 川芎9g 桃仁3g 干姜2g[服用方法] 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟。每日1剂，分3次温服，|为1个疗程，需用药8～12个疗程。[配伍技巧] 若脾虚甚者，加白术、苍术，以健脾醒脾，燥湿化痰：若腹痛明显者，加细辛、白芍，以温阳缓急止痛i若瘀血甚者，加五灵脂、蒲黄，以活血化瘀：若寒盛者，加肉、吴茱萸，以温中散寒：若里急后重者，加薤白、木香，以行气导滞等。药物功效】方中附子温阳散寒，助阳化饮。半夏燥湿化，降逆醒脾。粳米补益脾胃。当归补血活血，化瘀生新，调经止痛。川芎活血行气止痛。桃仁破血逐瘀。炮姜温经散寒止。大枣、甘草，益气补中，顾护脾胃。 二）寒痰瘀郁证[病证表现1．主要症状腹痛、腹泻和（或）便秘、里急后重。2．辨证要点情绪急躁、舌质暗或瘀斑、苔黄厚腻、脉涩z纤23．可能伴随的症状脘腹胀痛、或矢气得舒、或善叹息、或表情沉默、或痛如针刺、或夜间加重、或腹中按压有肿块。【治则与选方】化瘀涤痰、行气解郁。可选用附子粳：与四逆散合乃【处方用药】附子59 半
结肠癌病人的护理 一、结肠癌的病因 结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。发病率仅次于胃癌和食道癌的。好发年龄一般在50岁以上，男性比女性多，男女之比为2:1。结肠癌的发病原因尚不明确，主要有环境因素、遗传因素、癌前疾病、及其他疾病有明显的关系。 一、环境因素结肠癌的发病与生活习惯饮食有关，特别是饮食。高脂肪饮食和食物纤维不足是发病的主要原因。高脂肪饮食，特别是含有饱和脂肪酸的食物，可促进肝中胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔内增加，结肠细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次胆酸，有致癌的作用。 二、遗传因素遗传因素是结肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1|4的新发病人有结直肠癌的家族史。 三、炎症性肠病患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍 四、血吸虫病、血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。 五、息肉大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右. 六、有关资料报道了胆囊切除术后结肠癌的发病率也在增高，有关学者认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。 二、结肠癌病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型 显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。 ③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 三、结肠癌的转移途径\临床分期 主要有淋巴转移、血行转移和侵润与种植等方式： 1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 3.血行转移 4.侵润与种植 临床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
结直肠癌中医诊疗方案（试行） 一、 诊断 （-）疾病诊断 诊断：结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCC\结肠癌、直肠癌TNM 分期。 （二）证候诊断 1. 脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面 色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。 2. 肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失 眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌 红少苔。 3. 气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏 心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 4. 痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。 5. 瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫， 或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。 二、 治疗方案 （-）辨证选择口服中药汤剂 1. 脾肾阳虚证 治法：温阳健脾。 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、 白术、干姜、附子、甘草等。 2. 肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾。 推荐方药：知柏地黃汤合清肠饮加减。熟地黃、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹 皮、知母、黄柏、银花、当归.地榆等。 3. 气血两亏证 治法：益气养血。 推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川茸.熟地、口芍药、人参、口术、茯 苓、甘草等。 4. 痰湿内停证 治法：化痰利湿。. 推荐方药：二陈汤或葛根苓连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄苓、黄连等。 3 ?瘀毒内结证 治法：化瘀软坚。 推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、川茸、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、 生黄茂、当归、补骨脂、菟丝子、 黄连、半夏、大枣、甘草等。甘草、香附、红花、枳壳、 对症加减： 恶心：加姜半夏、广陈皮、 五灵脂、炮山屮、乳香、没药等。 黃连，紫苏等。 乏力：加女贞子、旱莲草、 腹泻：党参、干姜、黄苓、 大枣等。
复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规 一、筛查： 结直肠癌发病危险因素评价： 一般人群：年龄≥50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。 筛查方案： 高危人群： 个人史：1. 2. 既往大肠癌病史 筛查方案：按照大肠癌随访指南进行随访。 3. 60岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史 筛查方案：40岁开始行结肠镜检查，以后每3－5年肠镜检查一次。 1 / 18
4. 炎症性肠病 筛查方案：症状首次发生8－10年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。 家族史：一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌 家族聚集性结直肠癌 筛查方案：首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每3－5年行肠镜检查一次。 2 / 18
二、术前检查和处理 三、术后病理报告包含的内容： 3 / 18
大肠癌病理报告标本名称：； 肿瘤部位：； 切除标本长度：cm； 肿瘤距上切端距离：cm；肿瘤距距离：cm； 下切端 齿状线 大体类型：； 早期癌： 扁平型 息肉隆起型 扁平隆起型 扁平隆起溃疡型 中晚期癌： 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型 4 / 18
肿瘤大小：××cm （长径×横径×纵径cm）；浆膜侵犯面积：×cm （长径×横径cm）； 组织学类型（2000年WHO分类）：； 上皮性肿瘤 腺瘤 管状腺瘤（ICD-O编码8211/0） 绒毛状腺瘤（ICD-O编码8261/0） 管状绒毛状腺瘤（ICD-O编码8263/0） 锯齿状腺瘤（ICD-O编码8213/0） 上皮内瘤形成 低级别腺上皮内瘤形成 高级别腺上皮内瘤形成 癌 腺癌（ICD-O编码8140/3） 黏液腺癌（ICD-O编码8480/3） 印戒细胞癌（ICD-O编码8490/3） 鳞状细胞癌（ICD-O编码8070/3） 腺鳞癌（ICD-O编码8560/3） 髓样癌（ICD-O编码8510/3） 未分化癌（ICD-O编码8020/3） 内分泌肿瘤 类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICD-O编码8040/3） EC-细胞、产生血清素的肿瘤（ICD-O编码8241/3） L-细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤 小细胞癌（ICD-O编码8041/3） 大细胞神经内分泌癌 混合性类癌-腺癌（ICD-O编码8244/3） 5 / 18