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残疾人中医药康复服务随访记录表

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1
枣林社区卫生服务中心残疾人中医药服务随访记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
主要残疾
视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□

多重残疾
否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□

残疾程度
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□

随访日期
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □

中医
体质
辨识

平和质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

气虚质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

阳虚质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

阴虚质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

痰湿质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

湿热质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

血瘀质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

气郁质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

特秉质
1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □ 1是2基本是 □

康
复
服
务
情
况

①医疗康复
②功能训练
③辅助器具
④心理服务
⑤知识普及
⑥转介服务

□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/
其他： 其他： 其他： 其他：

中
医
药
服
务

饮食调养
起居活动
中医药应用
适宜中医技术
常用保健方法
四季养生

功
能
训
练
情
况
〔
肢
体
残

疾
及
智
障
儿
童
功
能
训
练
者
填
〕

功能训练
次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次
次/月 分钟/次

训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □

训练评估分数
分 分 分 分

康复目标
①运动能力改善
②感知能力提高
③认知能力提高
④交往能力提高
⑤自理能力提高
⑥适应能力提高

□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/
其他： 其他： 其他： 其他：

训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □
遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □
此次随访分类
1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意□ 1满意2一般3不满□ 1满意2一般3不满意□

下次随访日期
服务对象或家属签名
随访医生签名
2

填表说明：
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一
类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，
如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多
选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”
中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症
状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾
残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训
练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18
岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞
指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提
高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“□”中，
可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训
练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
随访服务：一年不少于2次。

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浙江省残疾人康复工程服务记录表

浙江省残疾人康复工程服务记录表

浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓名
性别
□男□女
出生年月
联系电话
身份证号
残疾证号
家庭住址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
□视力残疾视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□听力残疾听力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢
验配机构：（盖章）
年月日
（续后）
（续前表）
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
3．助视器验配：□可以验配；□不可以验配
视力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助视器验配费用：￥元本人或监护人签字：
验配机构：（盖章）
年月日
人工晶体：□植入；□未植入
住院治疗费用：￥元本人或监护人签字：
手术医院：（盖章）
年月日
2．助听器验配：□可以验配：○左耳验配○右耳验配；□不可以验配
左耳听力损失分贝；右耳听力损失分贝
左耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
右耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助听器验配费用：￥元本人或监护人签字：
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
1．白内手术：○左眼手术○右眼手术；□不可以手术
术前裸眼视力；术后裸眼视力□无光感～＜0.02□0.02～＜0.05
脑瘫患儿治疗跟踪随访表脑瘫患儿治疗跟踪随访表脑瘫患儿治疗跟踪随访表

脑瘫患儿治疗跟踪随访表脑瘫患儿治疗跟踪随访表脑瘫患儿治疗跟踪随访表

西藏自治区残疾人西藏自治区残疾人联合会康复中心联合会康复中心肢体康复部TDPF Rehabilitation CenterPT OT section脑瘫患儿治疗跟踪随访表CP patient treatment follow-up form患者姓名 : ........................................ Patient’s name Registration Number 登记序号治疗员姓名 : .................................................... Name of the therapist日期：再评估患儿运动功能的进展情况、记录下自上一次评估后至今发生的任何变化Re-assess the child motor development and write down the changes since the last assessment粗大运动Gross motor精细运动Fine motor自理能力Self care abilities其他治疗相关的说明（受限关节的变换、肌肉控制能力的变化、肌肉紧张度/张力的变化、牵引反射角的变化） Other remarks about the treatment (evolution of: joint limitation, muscle control, muscle tone, angle of stretch reflex…)治疗方案的调整（新的训练项目、新的着重点、原有训练项目的调整）Adaptation of the treatment plan (new exercises, new priorities, adaptation of previous exercises…)日期：再评估患儿运动功能的进展情况、记录下自上一次评估后至今发生的任何变化Re-assess the child motor development and write down the changes since the last assessment粗大运动Gross motor精细运动Fine motor自理能力Self care abilities其他治疗相关的说明（受限关节的变换、肌肉控制能力的变化、肌肉紧张度/张力的变化、牵引反射角的变化）Other remarks about the treatment (evolution of: joint limitation, muscle control, muscle tone, angle of stretch reflex…)治疗方案的调整（新的训练项目、新的着重点、原有训练项目的调整）Adaptation of the treatment plan (new exercises, new priorities, adaptation of previous exercises…)日期：再评估患儿运动功能的进展情况、记录下自上一次评估后至今发生的任何变化Re-assess the child motor development and write down the changes since the last assessment粗大运动Gross motor精细运动Fine motor自理能力Self care abilities其他治疗相关的说明（受限关节的变换、肌肉控制能力的变化、肌肉紧张度/张力的变化、牵引反射角的变化）Other remarks about the treatment (evolution of: joint limitation, muscle control, muscle tone, angle of stretch reflex…)治疗方案的调整（新的训练项目、新的着重点、原有训练项目的调整）Adaptation of the treatment plan (new exercises, new priorities, adaptation of previous exercises…)。

入户走访残疾人记录内容

入户走访残疾人记录内容

入户走访残疾人记录内容入户走访残疾人记录内容一、基本信息收集在进行入户走访时，首先需要收集残疾人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、居住地等。

这些信息将有助于我们了解残疾人的个人情况和背景。

二、残疾类型和程度在进入残疾人家中后，我们需要了解残疾人的残疾类型和程度。

这可以通过观察和与残疾人交流来获得。

常见的残疾类型包括视力、听力、肢体、智力等。

了解残疾人的残疾类型和程度，可以为我们提供更多关于其需求和困难的信息。

三、生活环境和居住条件进一步，我们需要了解残疾人的生活环境和居住条件。

这包括住房面积、房间布局、卫生情况等。

同时，我们还应查看残疾人是否有特殊的居住需求，例如无障碍环境、辅助设备等。

四、日常生活能力和自理能力与残疾人交谈时，我们需要了解其日常生活能力和自理能力。

这可以包括残疾人的饮食、穿衣、洗漱等方面的情况。

通过了解残疾人的自理能力，我们可以帮助他们制定适合的康复计划和生活安排。

五、康复服务和需求我们需要询问残疾人是否有接受过康复服务，并了解他们对现有康复服务的满意度。

此外，我们还应了解残疾人对未来康复服务的需求和期望。

六、教育和就业情况对于年轻的残疾人，我们需要了解他们的教育和就业情况。

这可以包括残疾人目前是否在接受教育，以及他们是否有就业机会和能力等。

了解残疾人在教育和就业方面的情况，可以帮助我们为他们提供更好的教育和就业支持。

七、社会参与和支持最后，我们还需要了解残疾人在社会参与和支持方面的情况。

这包括残疾人是否参与社区活动、是否得到了社会组织的支持等。

了解残疾人在社会参与和支持方面的情况，可以帮助我们设计更好的社会支持计划，以提高他们的生活质量。

总结：在入户走访残疾人时，我们需要收集残疾人的基本信息，并了解残疾类型和程度、生活环境和居住条件、日常生活能力和自理能力、康复服务和需求、教育和就业情况、社会参与和支持等方面的信息。

通过条理清晰地收集和整理这些信息，我们可以更好地了解残疾人的需求和困难，从而为他们提供更好的支持和帮助。

肢休残疾人健康管理随访表

肢休残疾人健康管理随访表


学历 盲校 年级
聋校 年级
其他特殊学校
就业状况
○1 在岗 ○2 下岗 ○3 个体 ○4 务农 ○5 无业 ○6 不能就业 ○7 其他
工作单位
电话
收入来源 平均收入 劳动能力 能力来源
1 工资 2 分红 3 房地产租金 4 社会救济（低保） 5 其他
○1 无收入 ○2＜500 元/月 ○3 500-1000 元/月 ○5 ＞2000 元/月
持续时间
○1 一年以内 ○2 二年以内 ○3 三年以内 ○4 五年以内 ○5 十年以内 ○6 大于十年
其它伴随疾病 1 无 2 智力残疾 3 听力言语残疾 4 视力残疾 5 精神病残疾
个人处理 ○1 自知力完全 ○2 自知力不全 ○3 自知力缺失
监护人
姓名
联系电话
文化程度 就业情况 个人收入 劳动技能 伤残部位
○1 正常 ○2 有 ○3 弱 ○4 无
劳动技能
○1 强 无
○4 1000-2000 元 ○2 一般 ○3 差 ○4
1 公办培训机构 2 民办培训机构 3 自学 4 他人辅导 5 其他
康复治疗情况
康复需求
本次随访蜞
随访医生下次随访日期Fra bibliotek姓名：
性别
肢休残疾人健康管理随访表
编号：
身份证号
出生日期
联系电话
家庭住址
婚姻状况 ○1 未婚 ○2 已婚 ○3 丧偶 ○4 事故 ○5 药物中毒
致残时间 残疾情况
残疾证号
致残原因
○1 遗传 ○2 生长发育 ○3 疾病 ○4 事故 ○5 药物中毒 ○6 老年 ○7 原因不明 ○8 其他
残疾程度 ○1 一级 ○2 二级 ○3 三级 ○4 四级 ○5 还末评定等级