胸腺切除治疗重症肌无力150例随访——附影响手术预后因素的探析

胸腺切除治疗重症肌无力１５０例随访——附影响手术预后因素的分析摘要目的：重症肌无力是一种累及神经肌接头的自身免疫性疾病，既往经验证实胸腺切除是治疗该病的有效方法，目前对该方面的不少研究都集中于对影响手术效果的预后因素的分析和手术时机选择的判断。

我们对１９９２年至２００２年在我院行胸腺切除的１６３例重症肌无力患者进行了长期随访，以期从术后患者病情变化中找出影响预后的因素，同时对我们近期开展的横断胸骨新术式的疗效进行评价。

方法：收集１９９２年至２００２年在本院行胸腺切除的１６３例患者的临床资料，包括术前、术中、术后等情况，对患者近期病情采用电话、信件或门诊随访，最后进行资料分析。

结果：１６３例患者中随访到１５０例，随访率为９２．Ｏ％，其中男性６ｌ例，女性８９例：患者平均年龄３５．３±１５．！岁；平均随访时间６１．５±４１。

９个月；至随访终点显示８５。

３％的患者自觉症状改善，７８．０９６的患者Ｂｅｓｉｎｇｅｒ评分下降，５５．３％的患者药物依赖性改善。

对可能影响手术预后的因素进行比较分析发现：性别、年龄、术前Ｏｓｓｅｒｍａｎ分型及Ｂｅｓｉｎｇｅｒ评分、胸腺病理等因素与预后有关；而术前使用强的松治疗、手术方式和围手术期危象等因素与预后无关。

术后病情缓解是长时间的过程，术后３年患者缓解情况渐趋稳定。

横断胸骨小切口手术入路能达到与胸部正中切口相当的手术效果，手术创伤更小，更有利于患者术后恢复。

结论：胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段，除部分儿童患者和ＯｓｓｅｒｍａｎｌＶ型患者外，皮提倡在发病早期对重症肌无力患者进行手术治疗，女性、成年患者、非ＯｓｓｅｒｍａｎＩ型患者、胸腺增生型患者手术疗效较好。

横断胯骨入路是一种值得推广的创伤较小的手术方式。

关键词：重症肌无力胸腺切除预后Ｆｏｌｌｏｖ－ｕｐｏｆ１５０ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉ￥ｐａｔｉｏｎｔｓａｆｔｅｒｔｈｙｍｅｃｔｏｍｙ——８ｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓＡｂｓｔｒａｃｔＢ』屺ＫＧＲＯＵｌｉＤ：Ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓｉｓａｎａｃｑｕｉｒｅｄａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅｎｅｕｒｏ－ｍｕｓｃｕｌａｒｊｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｙｍｅｃｔｏｍｙｗａｓｅｆｆｅｃｔｉｒｅｉｎａｃｈｉｅｖｉｎｇｓｕｓｔａｉｎｅｄｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔａｓｗｅｌｌａｓｒｅｍｉｓｓ：ｉｏｎｏｖｅｒｔｈｅｌａｓｔｄｅｃａｄｅｓ．Ｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｉｎｆｏｃｕｓｅｓｏｆｃｕｒｒｅｎｔｓｔｕｄｉｅｓｉｓｏｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒｅｓｐｏｎｓｅ－ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ．Ａｌｏｎｇ—ｔｉｍｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｏｆ１６３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｙｍｅｃｔｏｍｙｉｎｏｕｒｉｎｓｔｉｔｕｔｅｗａｓｃａｒｒｉｅｄｏｕｔｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｏｆａｎｅｗｔｒａｎｓｓｔｅｒｎａｌａｐｐｒｏａｃｈ．ＭＥＴＨＯＤＳ：Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｏｆ１６３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＭＧｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｙｍｅｃｔｏｍｙｓｉｎｃｅ１９９２ｔｏ２００２ｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｃｏｍｐｌｅｔｅｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｄａｔａｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｎｄａｎａｌｙｚｅｄｂｙｐｒｏｐｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄ．ＲＥＳＵＬＴＳ：１５０（９２．０％）ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇ６１ｍａｌｅａｎｄ８９ｆｅｍａｌｅｈａｄａｍｅａｎａｇｅｏｆ３５．３±１５．１ａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄａｍｅａｎｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｏｆ６１．５±４１．９ｍｏｎｔｈｓ．Ａｎｏｖｅｒａｌ１８５．３％ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎｓｙｍｐｔｏｍｓ，７８。

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据估计约为８—２０人／１０万人，美国重症肌无力基金会（ＭＣＦＡ）报道其国内患病率约为１４／１０万人（１９９７）。

其主要临床特征为受累骨骼肌的极易疲劳，短期收缩后肌力减退明显，短暂休息或使用抗胆碱酯酶药物以后肌无力症状部分、暂时恢复；电生理上表现为低频重复电刺激波幅递减：药理学表现为抗胆碱酯酶药物治疗有效；病理学上为神经肌肉接头处突触后膜变扁平坦、皱褶减少、乙酰胆碱受体数量减少。

该病主要由乙酰胆碱受体抗体所介导，并且表现为细胞免疫依赖性。

目前常用于该疾病的治疗方法有药物治疗（抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂等）、胸腺切除、血浆置换等方法。

１６７２年英国ＴｈｏｍａｓＷｉｌｎｓ首次描述该病。

在陆续的间断性的报告中，研究人员发现患者表现为类似于箭毒中毒时的症状。

１９３４年英国ＭａｒｙＷａｌｋｅｒ将抗胆碱酯酶药物应用于治疗重症肌无力患者，并发现明显疗效。

之后英国ＨｅｎｒｙＤａｌｅ初步阐述了抗胆碱酯酶药物治疗重症肌无力的机理：“抗胆碱酯酶药物抑制酶对乙酰胆碱的破坏，使乙酰胆碱在类似重症肌无力患者的神经肌接头处累积，从而改善其症状”，并因其建立的神经体液传导理论获得１９３６年诺贝尔生理学奖。

目前认为抗胆碱酯酶药物是通过提高神经肌接头处乙酰胆碱浓度而改善患者的肌无力症状，但其对重症肌无力时患者受到破坏的乙酰胆碱受体并无挽救作用。

治疗重症肌无力的另一条路线起始于１９世纪后期与２０世纪早期，德国０ｐｐｅｎｈｅｉｍ和Ｗｅｉｇｅｒｔ发现一部分重症肌无力患者合并有胸腺瘤。

１９１２年德国Ｓａｕｂｒｕｃｈ报道１例ＭＧ患者在切除增大的胸腺后症状明显改善。

１９３９年美国Ｂｌａｌｏｃｋ报道ｌ例２ｌ岁合并胸腺瘤的重症肌无力女性患者经胸腺切除后症状缓解，在该基础上他对一系列无胸腺瘤的重瘗肌无力患者进行了胸腺切除，并发现约５０％的重症肌无力患者通过该手术得到改善。

从此，对胸腺切除术投入的关注越来越多。

两种研究路线最终得以达到殊途同归是由于对重症肌无力发病机理的不断阐明。

１９６０年英国Ｓｉｍｐｓｏｎ医生首先提出重症肌无力可能是自身免疫性疾病，指出该病常伴有患者血清中乙酰胆碱受体抗体的升高。

１９７３年Ｌｉｎｄｓｔｒｏｍ最先用由电鳗电器官提取的乙酰胆碱受体主动免疫兔制成实验性自身免疫性重症肌无力的动物模型，从此确立了重症肌无力确是针对神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。

８０年代后期明确了重症肌无力的免疫应答是一系列免疫事件相互作用的结果，其中细胞免疫应答可能有着较重要的作用，胸腺在重症肌无力发病中有特殊的意义：患者胸腺内的生发中心有对乙酰胆碱受体特异的Ｔ细胞，产生了对自身抗原决定簇的交叉反应。

产生的乙酰胆碱受体抗体与神经肌接头处的乙酰胆碱受体结合阻断了乙酰胆碱受体的离子通道，在补体参与下融解、破坏乙酰胆碱受体，引起肌无力。

在此理论基础上诞生了使用免疫抑制剂和血浆置换治疗重症肌无力．切除胸腺能够通过以下机理产生治疗作用：去除抗原；减少抗体的产生；减少直接作用于神经肌接头的致敏Ｔ杀伤细胞；减少致敏Ｔ辅助细胞，该细胞能促进外周淋巴细胞产生乙酰胆碱受体抗体；减少产生乙酰胆碱受体抗体的Ｂ细胞ｌ减少“胸腺因子”，该因子能活化介导受体溶解的补体通路。

早期由于麻醉及手术方式尚未成熟，重症肌无力外科治疗的开展受到一定的限制。

随着技术的进步、手术经验的积累，在手术方式、围手术期处理方面有了不少改进，对手术的疗效有了肯定的认识，目前认为胸腺切除是治疗重症肌无力最根本的办法，其有效率达７０％－－９０％。

但是由于重症肌无力患病率较低，受累人群里散在分布、病情本身有反复性以及患者的个体差异性，使得对其预后因素的认识上尚有不同的观点，影响了最佳手术时机和最佳手术方式的选择；另外近年来开展的一些新的外科治疗方法，累及的资料尚不够丰富，仍需要大量的病例的积累以及对这些经验的总结，才能对其有更加完整、准确的认识。

基于以上目的，我们对１９９２年７月至２００２年１０月于上海市华山医院胸外科行胸腺切除的１６３例重症肌无力患者进行了随访，收集了患者术前病情、手术方式、围手术期处理和术后病情变化的信息。

对可能影响预后的多种因素进行分析，以寻找出其中的规律，为临床实践工作提供参考依据。

资料与方法一、随访对象１６３例患者均于术前诊断为重症肌无力，并于１９９２年７月至２００２年１０月在上海市华山医院胸心外科行胸腺切除术。

＝、信息收集１、基本信息；性别、年龄。

２、术前情况：术前病程、改良Ｏｓｓｅｒｍａｎ分型、Ｂｅｓｉｎｇｅｒ评分、药物治疗情况。

３、手术及围手术期情况：手术入路、手术范围、术中输血量、术后总引流量、胸腺病理、围手术期危象、住院天数。