中国STEMI指南

普通肝素
• Ⅰ类推荐，（证据C） • 根据GPⅡb/Ⅲa拮抗剂使用情况，PCI过程中持
续肝素化，维持治疗性ACT,必要额外增加静 脉注射肝素，维持治疗性ACT。
依诺肝素
• PCI过程中持续使用依诺肝素 • 8小时内使用依诺肝素者，无需补充依诺肝素 • 8~12小时前使用依诺肝素者，0.3mg/kg静脉推
HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案
• HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否
应用肝素预先抗凝，比伐卢定合用双联抗血小板药协同抗 栓是合理可行的。并且若患者有高危的出血风险，比伐卢 定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方 案，获益来源于出血的显著降低，带来30天全因死亡和心 血管死亡的下降 • ACCF/AHA建议STEMI接受直接PCI时，推荐采用比伐卢定， 不管之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中 地位与普通肝素相当 • 指南都强调了如果用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗 ，不要常规联用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，否则出血风险 显著增加。
主要内容
• 直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐
• 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 •
溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐
• STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗
口服维生素K拮抗剂抗凝治疗
• Ⅰ类推荐（证据C） • STMI急性期后，以下情况需口服维生素K拮
• • • •
抗剂抗凝治疗:STEMI合并心房颤动CHADS2评分 ≥2分，机械瓣膜植入、静脉血栓和高凝状态 Ⅱa类推荐（证据C） STEMI合并无症状性左室室壁血栓形成，需 要抗凝治疗 Ⅱb类推荐（证据C） STEMI合并前壁心尖活动减弱或反常活动真 ，考虑抗凝 治疗，STEMI合并房颤，CHADS2评 分0~1分者，可考虑抗凝治疗

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3.指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏， 高尖T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。
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指南强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。
ESC STEMI 新指南 更新要点解读
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1.对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS） 人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。可以在院前，也 可以在患者到达医院时（如急诊科）。 2.另外摒弃了既往“Door-to-balloon、Door to door”等模糊的概念，提出概念“time 0”，即STEMI的诊断时间， 也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。
高缺血风险定义为：年龄≥50岁的患者存在下列至少一项高风险特征：年龄≥ 65岁、正在接受药物治疗的糖尿病、自发AMI病史、 多支冠脉血管病变、慢性肾脏疾病(eGFR <60 ml/min/1.73 m2)。
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Ⅱb类推荐： 基于专家意见，对溶栓治疗后服用氯吡格雷的患者，若患者拟行PCI，48小时后可 更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。
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《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》解读2019南阳医专一附院急诊科乔举伟现状●目前中国急性心肌梗死（AMI）防治现状不理想，社会民众对AMI的认知水平低、基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因导致AMI早期再灌注比例低，效果差，且基础治疗不规范。

目前的防治目标●规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注方案。

●为了规范溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，2016年第一版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》正式发布，为STEMI的治疗提供指导，并取得良好效果。

●2019年第二版指南发布，这次指南到底更新了哪些内容STEMI的定义●ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血及坏死的临床综合征。

STIMI的特点●STEMI发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者生命，而且能维持患者较高的生活和生命质量。

时间就是生命，时间就是心肌。

救治策略●PCI：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽是恢复心肌再灌注的有效方法，但受医疗条件限制，难以在我国众多基层医院展开。

●溶栓治疗：●早期溶栓结合转运PCI：基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是适合多数基层医院的首选救治策略。

●为方便基层医务人员的正确理解和把握，指南未沿用国际通用的推荐方式，而是采用了更易懂的表达方式，包括：●应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用●建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用；●考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用；●不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征。

通常表现为不稳定性心绞痛，胸闷、胸痛等症状持续时间较长，且可能伴随心律失常、心力衰竭等并发症。
临床特征
定义
NSTEMI心电图不符合ST段抬高的标准，而STEMI心电图则显示ST段抬高。
心电图表现
心肌酶学变化
治疗方案
NSTEMI心肌酶或标记物升高较轻，而STEMI心肌酶学变化明显升高。
NSTEMI通常采用保守治疗，如药物治疗、介入治疗等，而STEMI则可能需要紧急冠状动脉搭桥手术。
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NSTEMI指南解读案例分析
选择具有代表性的NSTEMI病例，如老年患者、合并症较多或病情复杂的患者。
病例选择
介绍患者的病史、临床表现、检查结果等，突出病例的特殊性。
病例特点
详细描述患者的诊断、治疗过程，包括用药、手术、护理等方面的内容。
病例诊疗过程
采用对照实验、队列研究等方法，对比指南应用前后患者的诊疗效果。
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