肝癌介入治疗术后合并肝功能损害的预防
吕洪波,张桂霞,高华
[摘要]目的观察肝癌患者经肝动脉灌注化疗栓塞术后肝功能损害的情况。方法针对我院接受介入治疗的50例肝癌患者术后肝功改变情况,探讨如何预防肝癌介入术后出现肝功能损害。结果大部分患者治疗后均有不同程度的肝功能损害,以弥漫性肝癌、合并肝硬化及有门脉癌栓患者出现肝损害严重。结论肝癌介入治疗对肝功能有一定的损害,严格掌握适应证及禁忌证,加强术前、术后保肝治疗,才能避免出现肝功能衰竭等严重并发症。
[关键词]肝癌;介入治疗;肝功能损害;预防
[中图分类号]R735１7 [文献标识码] B [文章编号]1681-6676(2007)06-0531-02
经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)是各种原因认为不能手术切除或不愿手术治疗的中晚期原发性肝癌患者首选的主要治疗方法,有很多外科手术不能比拟的优点。但该治疗方法可导致一些并发症,其中肝功能损害常见,严重者出现肝功能衰竭危及患者生命。因此充分认识并预防肝损害的发生具有重要的临床意义。
1 资料与方法
1１1 一般资料本组肝癌患者50例均为大庆龙南医院消化内科住院患者。男38例,女12例,年龄30～72岁,平均51岁,合并肝硬化者40例,弥漫性肝癌者14例,有门脉癌栓者3例。全部病例均经B超、CT或MRI确诊,并进行TACE治疗1～3个疗程。
1１2 治疗方法采用改良Seldinger法。经股动脉穿刺插管,行肝总动脉造影观察肿瘤类型和血供情况,继之行肝动脉超选择插管进入肿瘤供血血管。视肿瘤情况选择化疗药物表阿霉素,5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱等,稀释后经导管缓慢灌注。栓塞剂为超液态碘化油10～20ml,2次栓塞间隔时间为1～2个月。
2 结果
肝功能损害指术后1周内肝功能下降。本组共出现39例,肝功能在Child２Pugh B级或C级26例患者术后肝功异常进一步加重,14例出现腹水、黄疸,多见于肿瘤呈多发性结节或弥漫性生长、HBsAg阳性、伴肝硬化者或门静脉有癌栓者。治疗以保肝为主,配合支持疗法及中药治疗,多在2周内好转。其中肝功能衰竭2例,对治疗反应欠佳,患者在1个月左右死亡。
3 讨论
3１1 发生机制TACE术后患者大多会出现一过性肝功能异常,主要是化疗药物加重肝细胞损伤或是栓塞后门静脉压力进一步增高致肝脏缺血所致。TACE治疗后,肝脏局部药物浓度高,化疗药物损伤肝细胞,加上肝酶系统的不适应,转氨酶活性增加而致谷丙转氨酶上升。另外,栓塞后的肝细胞由于缺氧缺血发生变性坏死,细胞通透性增强,且肿瘤细胞大部分发生炎症、坏死,更多的转氨酶进入血液,也致谷丙转氨酶上升,出现肝功能损害病情。随着肝癌的控制及相关治疗,肝细胞损害好转,加上化疗药物不断代谢,对肝细胞药物毒性减少,肝酶系统调整适应,可使谷丙转氨
作者单位:163453黑龙江大庆,大庆龙南医院消化内科酶下降[1]。一般术后1～3天谷丙转氨酶升至术前的2～10倍,7～10天为高峰,后逐渐恢复,3周后大致恢复到术前的水平[2]。肝功能的好坏与术后肝衰竭的发生率及疗效密切相关,肝功能越差,术后肝衰竭的发生率越高,生存期越短[3]。多数原发性肝癌发生在肝炎后肝硬化基础上,肝功能已处于临界值,介入治疗杀伤肿瘤细胞的同时,也损害患者的肝功能,可出现黄疸、腹水,甚至肝功能衰竭。门脉癌栓是导致肝功能衰竭的另一高危因素,其原因为肝动脉栓塞后,肝脏主要靠门静脉供血。若合并门脉癌栓,则肝脏供血显著减少,诱发肝功能衰竭。弥漫性肝癌患者由于栓塞范围较大,对肝功能损害更明显,越近主干栓塞,受累肝脏范围越大。因此对弥漫性肝癌或合并肝硬化患者行TA２CE术应慎重,术中应减少化疗药物和栓塞物进入肝组织,术后使用保肝药物防止肝功能进一步损害。
3１2 预防TACE术后大多数肝功能损害是可逆的。但如在肝功能不良、肝癌合并门静脉癌栓、弥漫性肝癌或合并肝硬化情况下行TACE术,尤其在碘油用量过大或主干栓塞时,极易出现肝功能衰竭危及患者生命,因此应严格掌握介入治疗的适应证和禁忌证。原发性肝癌患者合并肝硬化门脉高压腹水、黄疸者,不易行介入治疗。轻者经保肝治疗,在改善肝功能情况下,谨慎小剂量用药。对于GPT超过正常值的5倍,血清总胆红素超过51１3μmol/L,门静脉左右分支完全阻塞者应视为相对禁忌证[4]。肝动脉栓塞时,应尽可能用超选择动脉插管技术,行肝段性充填式栓塞,可使肿瘤栓塞更为彻底,肝功能损害轻微,不良反应降低。对多次行TACE者,间隔时间除根据碘油在肿瘤的存留状况外,还应考虑肝功能,肝功能越差,间隔时间应越长,以不少于2～3个月为宜,使肝功能有一恢复过程。肝功能C级、老年伴有较重肝硬化的患者,宜动脉灌注化疗,且化疗药物用量要小,约为常规剂量1/2,尽量不予栓塞,防止肝功能衰竭。对于合并门脉癌栓的肝癌患者,不宜强调充分栓塞,以免术中碘油的用量过大,对肝动脉的血流造成明显影响,诱发肝功能衰竭。若肝门部有较多侧支循环建立,肝功能在Child２Pugh B级以上,可只用碘化油栓塞肿瘤血管床,用量不超过10ml,术后加强保肝及支持治疗[5]。
[参考文献]
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期肝癌的少见并发症.新医学,2005,36(4):204-205.
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析.中国介入影像与治疗学,2005,2(1):31-33.
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症的处理.中国普通外科杂志,2000,9(4):371-372.
(收稿日期:2007-05-25)(编辑:丁平)
重症胰腺炎血透/滤过的治疗研究
夏校敏,邢娴娴
[摘要]目的探讨重症急性胰腺炎血透/滤过治疗的有效方法。方法对九江学院附属医院1997～2006年两个不同时期的137例重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法和结果做回顾性对比分析。2002年以前SAP的治疗以早期手术为主,共22例。2003年开始以血透/滤过结合非手术治疗为主。结果随着血透/滤过非手术治疗方法的完善和作为治疗的主要方法,病死率明显下降。两个时期的病死率为27１27%和10１43%。结论血透/滤过非手术治疗是有效的治疗方法,手术是治疗感染和局部并发症的主要手段,早期手术指征应从严掌握。
[关键词]胰腺炎;血透/滤过疗法
[中图分类号]R57 [文献标识码] B [文章编号]1681-6676(2007)06-0532-02
江西九江学院附属医院自1997以来,在重症急性胰腺炎的手术和非手术治疗方面,尤其在血透/滤过治疗的研究中,取得明显的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1１1 一般资料1997年1月～2002年12月和2003年1月～2006年12月分别收治重症急性胰腺炎22例和115例。全部病例的Ranson预后指标≥3项或急性生理和急性健康状况评估系统Ⅱ(acute physiology and chronic health e２valuation,APACHEⅡ)评分≥8分,所有病例均有CT检查,且Balthazar CT严重指数(CT severity index,CTSI)≥7～10分。男68例,女69例。平均年龄46岁(14～82岁)。2000年12月前收治的22例SAP中,重症Ⅰ级12例,Ⅱ级10例;2003年1月后的115例SAP中,重症Ⅰ级65例,Ⅱ级50例。
1１2治疗原则1997年1月～2002年12月患者主要采取经后上腰腹膜后引流术[1～3]。2003年1月～2006年12月患者以血透/滤过治疗为主,强调扩容、抗休克和及时血透。将重症监护作为防治多器官功能障碍的主要手段[4,5]。
1１3血透/滤过非手术治疗的主要方法(1)发病初始,重点监测循环血容量,防治休克;(2)选用德国费森尤斯公司生产的F60透析器,采用置管方式建立血路,以保证足够血流量。首剂肝素0１8～1mg/kg,以后每小时12～14mg,出血倾向者使用低分子肝素,每次治疗2～3h。(3)其他治疗全部患者禁食,足量补液。静脉滴注洛赛克、654-2、
作者单位:332000江西九江,九江学院附属医院生长抑素。抗生素选用广谱、高效药物。心衰、循环障碍者视病情做相应处理。呼吸衰竭者,以呼吸机治疗。(4)每日或间日查电解质、血常规、淀粉酶。酌情复查血气、肝功能。重点监测血糖和血脂。
1１4 统计学方法采用卡方检验分析所得结果,P<0１05作为统计学差异有统计学意义的标准。
2结果
2１1 SAP主要并发症的发生率严重并发症是致死的主要原因。3天内以休克为主要的并发症,占7１92%。病程第3～14天,并发症以呼吸功能和肾功能障碍常见,占21１03%。病程第14天以后以胰周感染及全身性感染多见,由感染导致的重要器官功能障碍也是病程后期的主要并发症,占14１47%。
2１2 不同时期的主要并发症发生率见表1。
表1 SAP两个阶段并发症发生率(%)时间<3天3～14天>14天1997～2002年27１27(6/22)38１09(8/21)27１78(5/18) 2003～2006年4１38(5/115)18１42(21/114)13１20(14/106)注:不同病期并发症发生率两组比较,P<0１01
2１3不同时期的病死率本组收治的137例病例中死亡病例为18例,病死率13１17%。1997年1月～2002年12月间的病死率为27１27%,而2003年1月～2006年12月间的病死率为10１43%。按病程区分,后期的病死率较前期明显下降,见表2。
