病历书写规范的培训计划
培训目标：让参加者了解并掌握病历书写规范，提高医务人员的病历书写水平，减少病历书写错误，提高病历书写质量。
一、培训内容
1. 病历书写规范的基本要求
2. 病历书写的基本格式
3. 病历书写的基本要素
4. 病历书写常见错误及改进方法
5. 病历书写相关法律法规和职业道德规范
二、培训方法
1. 理论讲授：通过专业讲师讲解病历书写规范的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等内容，让参加者全面了解病历书写规范。
2. 案例分析：通过真实病历案例分析，让参加者了解常见的病历书写错误，并提出改进意见。
3. 角色扮演：让参加者分组进行病历书写的模拟训练，提升实际操作技能。
4. 实地考察：参观医疗机构的病历书写实际操作流程，了解实际操作中的重点和难点。
三、培训时间安排
本培训计划为期3天，每天8小时，共24小时。
第一天：上午9:00-12:00，理论讲授
下午2:00-5:00，案例分析
第二天：上午9:00-12:00，理论讲授
下午2:00-5:00，角色扮演
第三天：上午9:00-12:00，实地考察
下午2:00-5:00，总结交流
四、培训师资 1. 主讲老师：医院相关科室的主任医师或专业教授，具有丰富的临床经验和教学经验，能够深入浅出地讲解病历书写规范。
2. 助教：医院相关科室的副主任医师或专业讲师，具有一定的教学经验，能够辅助主讲老师进行案例分析和角色扮演。
五、培训评估
1. 学员考核：根据培训内容，组织学员进行笔试或实际操作考核，考核内容涉及病历书写的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等。
2. 培训效果评估：通过学员满意度调查和培训后的实际书写水平进行综合评估，了解培训效果。
六、培训材料准备
1. 课件资料：准备病历书写规范的PPT课件和案例分析资料，提供给学员参考。
2. 培训手册：为学员准备病历书写规范的培训手册，包括培训内容、相关知识点、案例分析等。
骨科病历质量PDCA
汕头大学医学院
第二附属医院
骨科住院病历书写与
提高病历质量
PDCA
质量持续改进记录(PDCA改进) 项目名称 规范骨科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述 分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特
有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如:解决
病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控
问题等。
预期目标 到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内
容均提高，病历甲级率达到95,以上。
项目责任人 刘克 组员:郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等 根本原因分1、原因分析:
析(围绕人、项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影制度、流程、响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。 工作环境进人:
行分析) 大病历、首次病程录、病程记录(主治医师、副主任或主任
医师查房记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、
术前小结、出院记录,经管医师、轮转医师、低年资医师书写:
经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致
使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后 由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，
直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
手术记录、术后首次病程记录,主管医师(组长)书写:基
本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质
量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳，理解不足。
程序:电子病历系统方面
病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功
能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统
一模板。
环境:
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少
解决临床问题的快速平台。
电子病历质量评价标准
项目分值 书写项目 基本要求 缺陷内容 扣分
标准
病
案
首
页
五 分 病 案
首
页 各项目填写完整、正确、规范 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5分
出院诊断填写有缺陷 0.5分
主要诊断选择不正确 3分
其他诊断未填写或填写不全或有缺陷 1分
损伤中毒的外部原因填写简单 0.5分
有病理报告但病理诊断未填 1分
有药物过敏但首页选‘’无‘’ 2分
科主任未审签或打印病历未手签字 3分
副主任医师未审签或打印病历未手签字 2分
主治医师未审签或打印病历未手签字 2分
住院医师打印病历未手签字 2分
手术名称栏未填写 1分
手术名称栏填写有缺陷 0.5分
手术级别选择不准确 0.5分
除单列项目以外的某项填写有缺陷 0.2分/项
入
院
记
录
二十五
分 入院记录 入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。 入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计报表） 1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录 单项否决
一般项
目一分 一般项目填写齐全、准确。 填写不规范或有缺陷 0.5分/项
主诉
二分 1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。
2.主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉超过20字，未导出第一诊断 2分
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1分
现
病
史
八
分 1.现病史必须与主诉相关、相符。
2.起病时间与诱因。
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。
6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。 主诉与现病史不相关、不符合 2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因 1分
病例讨论记录（模板）
时间 2015-XX-XX 地点 XX科示教室
主持人 姓名 XXX 实习生A、B、C、D
职称 一般副高级职称以上人员 住院医师或研究生E/F
职务 主任或者副主任 其他医师
患者姓名 XXX ID号 XXXXXX
入院诊断 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
1、针对主诉进行讨论
1.I管床实习生A或者医师汇报
XX同学（主管该患者的）汇报主诉
1.2主持人：
请同学们针对主诉推测可能的诊断并说明依据
1.3学生讨论：
学生B回答：根据主诉，可能的诊断是 ................
学生C回答：根据主诉，可能的诊断是 ................
学生D问答：根据主诉，可能的诊断是 ................
1.4主持人点评：
对讨论进行点评，但不揭示结果
2,针对弱史进行讨论
2.1主持人：
请主管该患者的XX同学简要汇报病史
2.2学生汇报：
XX同学汇报病史：
（1）现病史（2）既往史：
2.3带教老师主持：
针对XX同学以上病史，请同学们讨论该患者可能出现哪些阳性体征及表现？
2.4学生讨论：
学生甲回答：根据病史，可能的阳性体征和表现是 .................. 学生乙回答：根据病史，可能的阳性体征和表现是 .................
学生丙l三l答：根据病史，可能的阳性体征和表现是 .............
2.5带教老师点评：
对讨论进行点评，但不揭示结果
2.6带教老师主持：
针对同学们的推测，请XX同学们汇报该患者的阳性体征和表现？并请同学们与自己刚才推测的进行对照
2.7学生汇报：
XX同学汇报：该患者查体结果：
2.8带教老师主持：
根据XX同学们汇报该患者的阳性体征和表现,请同学们讨论接下来仍须进行什么检验检查以明确诊断？
2.9学生讨论：
学生a[三]答：根据患者阳性体征和表现，还须进行的是 ................
