病历书写基本规范最新版本

最新病历书写规范病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。

为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。

一、病历书写格式规范1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。

2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。

3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。

4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。

二、病历内容规范1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。

2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。

3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表现等，要求客观、准确。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。

5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。

6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。

7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。

8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。

9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。

10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效的变化、治疗效果的评估等。

12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、转归等信息。

三、病历书写规范要求1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

最新修订《病历书写基本规范》（一）卫生部出台《病历书写基本规范》并发出通知，从3月1日起，全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

●将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

●病历书写基本规范●第一章基本要求●第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

●第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

●第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

●第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

●上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

●第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

●实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

●进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

●第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

●第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。

它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。

病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

2024年中医病历书写基本规1. 病历书写的格式规范病历书写应采用标准的格式，包括病历首页、病程记录及辅助检查等内容，以确保病历信息的完整性和准确性。

页面应使用标准的纸张，并在每页右上角标明页码。

2. 病历首页的内容病历首页应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等；主诉，即患者主要症状和疾病概况的简要描述；现病史，包括病情、病程、治疗情况等；既往史，包括个人疾病史、手术史、过敏史等；家族史，即患者家族中是否有相关疾病史；体格检查，包括患者的体温、血压、脉搏等生理指标检查结果；辅助检查，如化验、影像学检查等结果。

3. 病程记录的内容病程记录应详细记录患者的临床表现、体征变化、治疗措施及效果等内容。

记录时应按时间顺序进行，包括就诊时间、主要症状和体征的变化、用药情况及副作用、辅助检查结果等。

对于重要的诊断过程和治疗方案调整，应进行详细的描述，以方便医务人员对病情的监测和评估。

4. 辅助检查结果的记录辅助检查结果应体现在病历中，如化验结果、影像学检查结果、病理学检查结果等。

记录时应注明检查项目、结果及参考范围，以便对疾病进行诊断和判断。

对于特殊检查方法和结果，应进行适当的注解，以确保医务人员能够充分理解。

5. 病历书写的语言规范病历书写应使用规范的汉字书写，避免使用缩写、符号等。

语言应简洁明确，避免使用术语和词汇的歧义。

对于专业术语和医学名词，应保证正确的使用，并进行必要的解释和说明。

6. 病历书写的签名和盖章病历的书写人应在病历末尾签名，并注明签名日期。

对于专业人员的病历，应盖章确认，以确保病历的真实性和有效性。

总结：病历是中医诊疗的重要工具，其书写应符合一定的规范，以确保病历信息的完整性和准确性。

上述规范主要涉及病历书写的格式、内容、语言和签名等方面，中医医务人员应严格遵守，并不断提高病历书写质量，以提供更有效的医疗服务。

2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。

保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。

通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。

记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。

03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。

适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。

02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。

按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。

遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。

遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。

02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。

患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。

诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。

住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。

病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。

应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。

030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。

2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版在医疗保健领域，准确、规范的病历书写对于医务人员至关重要。

病历是医务人员记录和沟通患者信息的重要工具，同时也是医疗质量评估和法律文件的一部分。

为了保障病历的准确性和一致性，制定并遵守病历书写基本规范以及病历管理制度是必要的。

本文将介绍2023年病历书写基本规范与最新版病历管理制度。

一、病历书写基本规范1.书写者标识：为了确保病历的责任性和可追溯性，每位书写者在每份病历上应标明自己的姓名、职务和书写时间。

2.书写工具和媒介：病历书写应使用黑色或蓝色的墨水，不得使用铅笔或红色墨水。

电子病历的书写应遵循系统设定的规范。

3.书写语言和术语：病历应以简洁、明确的语言进行描述，尽量避免使用缩写和非专业术语。

若必须使用缩写，应在文档中提供相应的解释。

二、病历书写内容1.患者信息：每份病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等。

2.主诉与病史：患者的主诉应详细记录，包括症状的发生时间、持续时间、伴随症状等。

病史包括既往病史、家族病史、过敏史等，应尽可能完整地记录。

3.诊断和治疗：对于每位患者，应准确记录医生对其的诊断和相应的治疗方案。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复计划等内容。

4.医嘱与检查结果：医生下达的医嘱应清晰、明确，并包括用药、剂量和用法等细节。

检查结果应及时记录，确保医生和其他医务人员能够及时获取这些信息。

三、病历管理制度最新版1.备份与存档：病历的备份和存档应按照医疗机构的要求进行。

电子病历应定期进行数据备份，确保数据安全和可恢复性。

2.访问权限控制：医疗机构应建立健全的病历访问权限控制体系，限制未授权人员对病历的访问和修改。

3.质量评审和改进：医疗机构应定期进行病历质量评审，发现问题并采取措施加以改进。

同时，定期进行培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。

结论2023年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版旨在促进病历书写的准确性和规范性，提高医疗质量和患者安全。

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断.中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。