2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。
一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。
这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。
二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。
在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。
三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。
在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。
四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。
这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。
在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。
五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。
体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。
六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。
在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。
七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。
