神经康复诊治指南Establish noble character. On the morning of October 2, 2022神经康复诊治指南一、中国脑卒中康复现状与未来概述脑卒中的特点是高发病率,高致残率;中国每年新发卒中病人约一百五十万,其中70%～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活;卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法,是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节;现代康复理论和实践证明,卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程,减轻功能上的残疾;患者功能的改善又可提高患者的满意度,降低潜在的长期护理所需的高额费用,节约社会资源;中国脑卒中康复的现状中国现代康复医学始于20世纪80年代初,起步较晚,虽然近几年来发展较快,但由于我国经济和社会等原因,跟西方国家相比,还有较大差距,集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面,严重影响脑卒中病人的康复效果;国外研究证明,按照规范的康复治疗指南进行康复,能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量;近十年来,国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入,国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成,为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础,大大推进了我国脑卒中康复医学的发展;脑卒中康复的特殊性脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作,是一个集体协同的工作模式,既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防,又包括急慢性期的康复治疗;脑卒中后康复的根本目的是预防并发症,最大限度的减轻障碍和改善功能;脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性,表现在脑卒中康复发展历史较短,但康复理论、康复学说众多,各种学说都有其理论基础,既相互包容,又各有特点,另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性;总体来说,脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性,治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度,这与循证医学的哲学思想有些相矛盾;循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据,在疾病的诊断和治疗过程中,临床医生要根据病人的具体情况,将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来,将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人;制定脑卒中的康复指南,规范康复治疗,是提高脑卒中康复水平的重要手段,也是对传统康复医学模式的挑战;二、脑卒中康复治疗规范指南1.脑卒中康复体系医院和康复中心康复卒中单元卒中单元stroke unit是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统,为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育;文献中所描述的卒中康复模式包括：a 急性期卒中病房：急性期卒中单元acute stroke unit,为独立病房,收治急性期的病人,常是发病1周内的病人,强调监护,病人住院数天,一般不超过1周;b 综合卒中单元：联合急性期和康复期卒中单元,为独立病房;c 卒中康复单元rehabilitation stroke unit：为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房,更强调康复;病人在此住院数周,甚至数月;d 联合卒中康复单元combined acute and rehabilitation stroke unit：也称完善卒中单元comprehensive stroke unit,为普通患者提供的康复病房,联合急性和康复的共同功能;收治急性期病人,但住院数周,如果需要,可延长至数月;e 移动卒中单元mobile stroke unit：也称移动卒中小组mobile stroke team,没有固定的病房,病人收治到不同病房,由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案,没有固定的护理队伍;卒中单元的特征如下：a 是病人住院期间的病房管理系统,是一种整合医疗integrated care或组织化医疗organized care的特殊类型;b 是多元医疗模式multidisciplinary care system,也就是多学科的密切合作,故具备一支协调的多学科团队,以团队方式工作;c 所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作,并持续接受专业知识培训;d 团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见包括出院计划及必要时召开其它会议如家庭会议,以达到畅通的交流和沟通;e 在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励;f 体现了以人为本的对病人人文关怀,把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标;按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗 OR= Ⅰ级证据,A级推荐;2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果,共包括20个随机对照研究,结果发现可以明显降低死亡率 OR值为,降低依赖率OR值为;亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关;不增加住院天数Ⅱ级证据,A级推荐;一份系统评价报告分析汇总了24项试验,结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率Ⅰ级证据,A级推荐;卒中单元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目;张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症;推荐：i. 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗;ii. 所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元综合卒中单元或卒中康复单元进行正规治疗;Ⅰ级证据,A级推荐iii. 如无卒中单元,则应考虑一旦病情平稳,即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院;Ⅰ级证据,A级推荐iv. 急救中心可以选择急性卒中单元,大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元,对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元;.社区康复张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症;尤其是在社区康复或家庭康复中,运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显着改善;推荐：i. 卒中患者出院后在社区内进行康复治疗通过门诊、日间医院或社区,具有同样的康复疗效;Ⅰ级证据,A级推荐ii. 有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内容Ⅲ级证据,A级推荐;iii. 在结束专业机构康复治疗后,仍与出院目的地家庭/居住地康复的对口机构相互合作衔接,同时充分考虑患者和护理者的愿望和要求,以实现三级康复系统服务,使患者享有终身康复;三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网;“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗Ⅰ级证据,A级推荐;2. 脑卒中康复的流程各级康复治疗的组织与管理急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分;规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义;“九五”攻关课题组进行了多中心大样本随机对照研究,发现卒中后14天内开始康复的患者,在残损、残疾和残障三个层次的恢复均好于28天后开始康复的患者;张通等在国家“十五”重点攻关课题的研究中,对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究,制定了脑卒中三级康复,即综合医院神经内科—康复中心综合医院康复科—社区康复机构的流程;通过对1078例脑卒中患者的研究发现,持续进行有组织的康复能够大大提高脑卒中患者生活能力和患者对自身生活的满意度,减少并发症的发生率,减少家庭和社会的负担,具有良好的经济效益和社会效益;推荐：i. 急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗,这样可以获得更大的收益;A级推荐,I 级证据ii. 恢复期的卒中患者得到协调一致的,多学科综合的评定和康复,可以获得更好的临床疗效,恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行,恢复期卒中的康复应当由不同治疗专科决定,在专门的康复机构进行,以保证治疗的连贯性,减少并发症的危险性;A级推荐,I级证据iii. 康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师SLP、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者;C级推荐,III级证据iv. 康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复;当患者准备开始社区康复时,提供给社区康复医师,并提供给患者及其家人/照护者;C级推荐,III级证据虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用,本指南中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施;尽管如此,以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述：康复医师：协调整个医疗诊治过程包括在必要时请其它医学专家会诊,与卒中患者及其家属相互沟通,调整治疗方案,预防并发症和卒中再发;在保证给卒中患者提供最佳的医疗资源和服务方面,通常医师的责任重大;住院患者转至社区康复治疗时,康复医师要提供持续的康复计划,以便为患者在社区内获得适当的治疗和护理;护士：进行全面护理评价,帮助处理患者各方面的护理情况,包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制和预防并发症;护士也提供中心护理,帮助协调护理、出院计划、支援和教育;护士既能在急性期给予患者专业的卒中护理,亦应具备康复和社区护理常识;物理治疗师：着重于上、下肢感觉运动功能的康复,帮助将患者活动范围从床面扩大到社区;也可辅助治疗骨骼和肌肉疾患或并发症如肩痛以及呼吸道疾患;作业治疗师：帮助患者最大程度的参与日常生活活动,并且最大程度达到独立性包括自我护理、休闲活动和生产劳动,可通过直接进行功能训练如运动、认知或知觉功能等来达到目的,或通过适应工作任务或环境间接达到目的;言语治疗师：对存在交流障碍、认知障碍和吞咽障碍的患者进行治疗,同时也培训护理人员以促进患者的康复;营养师：对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险的患者提供饮食指导,同时也为患者消除相关危险因素和协同因素的处理提供相关的教育和咨询;社会工作者：为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询和信息交流,同时也参与协助社区组织工作;康复小组组成还可扩展,涵盖心理科医师和/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等;卒中患者本人及其护理者、或其他家庭成员,亦应被视为康复团队中重要的一分子;急性脑卒中的早期康复脑卒中患者发病后,急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行;根据WHO提出的标准,当患者生命体征平稳,神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗;在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症,保证对一般健康功能进行适当的治疗,动员患者,鼓励重新开始自理活动,并对患者及其家属给于精神支持;初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等;这一级康复多于发病后14天内开始;此阶段,多为卧床期,主要进行良肢位摆放,关节被动活动,早期床边坐位保持和坐位平衡训练;通常在发病后28天时,给予阶段性的康复评定;评价患者日常生活能力和工作能力;如果患者能够达到回归家庭,或者出院后仍然可以定期获得康复指导,建议患者在家庭或社区进行康复训练,就可以直接出院回家;如果患者日常生活大部分需要他人帮助,或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练,建议患者转移至专门康复机构继续进行康复;见图1住院患者的康复治疗患者转入专门康复机构后,首先由康复医师对患者进行身体和功能的检查,在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查;之后,根据患者的筛查结果,决定康复小组的成员;康复组成员应当由具有经验的专业人员组成;这些成员分别对患者进行进一步检查,确定障碍的性质和程度;康复组召开评定会,综合患者的情况,制定康复计划并开始实施;此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等和全身协调性训练、实用步行、站立平衡、手杖使用及上下楼梯等;经过一段时间的训练,对患者康复效果进行评价;如果效果不好,建议查找康复无效的原因,以便采取下一步措施;如果患者有效且已经为进入社区康复做好了准备,就可以进入社区康复;如果不能回归社区生活,建议继续住院康复治疗;卒中患者的社区康复患者可以进行社区生活后,康复医生可以准备一份患者病情的诊治经过,进行社区康复需要做的康复治疗,以及在病情观察时应特别注意的事项;社区康复医生在患者二级康复的基础上,制定康复计划并实施;如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期,可以对患者及其家属或照顾者进行教育,使患者可以在家中进行常规的锻炼,维持功能;如果患者功能仍有持续的改善,建议重新评价患者的功能,根据患者的功能情况制定新的康复计划并继续康复治疗;评定和检查卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的;AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中,使用效度好的,标准化的量表;这样的评价能够保证得到患者神经系统情况,残疾水平,功能性独立,家庭支持,生活质量和进步等情况的可信的资料;推荐：i. 建议在发病/入院时,或至少在发病后头24小时内应用NIHSS评价卒中的恢复情况;Ⅰ级证据,A级推荐ii. 建议应用标准有效的筛选工具,请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选;C级推荐,III级证据iii. 建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷,应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价;C级推荐,III级证据iv. 建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况,并鼓励患者参加社区和社会活动;C级推荐,III级证据v. 建议用标准评价的结果来评价可能的疗效,决定适宜的护理水平,并制订治疗方案;C级推荐,III级证据vi. 建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享;C级推荐,III级证据NIHSS评分NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性;16分以上的评分,预后极可能是死亡或严重功能不全,而6分以下则预示恢复良好;卒中后通过NIHSS评分,伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳;在缺血性卒中发作后一周内,可以区分出那些极可能后果严重的患者;治疗方法神经易化技术与传统的康复方法以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主用ADL 及步行能力作为比较的基准,验证它们之间差别的随机对照文献有3 篇;Bobath 法和PNF 法与传统的康复方法之间比较没有差别ⅠB;神经易化技术Bobath、Rood训练组和传统康复训练组之间比较没有差别ⅠB;在传统的康复方法中再增加PNF 法和Brunnstrom法并没有差别ⅠB;以Brunnstrom 法为基础的训练与神经发育Davis为基础的训练,在5周间相互交替进行训练,其步行及手功能等均未见明显差异ⅡB;MRP 法和Bobath 法相比较,接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院时间短,运动功能和Barthel 指数的改善较大ⅠB;没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告;神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能手指肌力、动作能力、 ADL,对肩关节进行电刺激可以减少半脱位ⅠA- ⅠBA;功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力ⅠB;3.脑卒中康复评定和治疗运动功能障碍康复治疗开始时间脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念,但是过去对治疗开始的时机选择存在争议,这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复;尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练,但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎;早期开始的康复治疗应包括关节活动范围的练习和床上良肢位的保持和体位改变等,随后活动水平进一步增加,应当在药物治疗同时提供;早期运动还应当包括鼓励患者重新开始活动和社交的自理;文献关于脑卒中早期开始的研究较少,对于早期开始时间的界定也不尽相同,这就导致了脑卒中最佳康复时机的选择存在争议;“早”通常意味着干预是在卒中发作之后不久一段时间开始,“卒中后早期”仅仅代表治疗何时开始;由Paolucci及其同事调查了起初20天就接受治疗的患者预后之间的差异,发现开始治疗的时间与功能预后之间存在反向关系;在最初的20天之内进行处理极有可能获得满意的治疗反应,治疗晚者则结果相应较差;近期国际上的两项多中心研究表明,早期进行康复,能提高卒中患者运动功能和日常生活能力,减少并发症,7天内开始康复疗效疗效优于卒中后1月或 15-30天开始康复的患者,国内国家“九五”公关课题研究结果提示在卒中后2周内开始康复,可以获得较好的康复效果;推荐：i. 推荐脑卒中患者病情稳定72小时后,应尽早进行康复治疗A级推荐,I级证据;ii. 推荐患者尽可能多的接受全面的康复治疗来以期获得最佳的功能水平,减少并发症A级推荐,I级证据;康复治疗强度适当的康复训练能够改善脑卒中病人的功能预后,这是现代康复实践带给我们的理念,特别是对损伤级别较轻的患者而言;有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多,但是由于众多研究的异质性和康复干预的内容或关于康复治疗强度的界定的不统一,康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足, 同时缺乏对强度下限在此之下干预是无效的和上限在此之上的轻微改善是微不足道的的界定,对于任何治疗都会使通常明确的方针变得不可能实现;两项meta分析认为较大的强度对好的预后影响不大;Lanhorne等人得到这样的结论,接受较大强度的理疗可以使死亡或病情恶化的情况减少同时还可能增加痊愈率;最近有关上肢功能训练治疗的meta分析试验认为“在训练治疗的数量和持续时间方面有对照组和无对照组之间研究结果的差异提示多接受训练治疗或许是有益的”;一项有关康复治疗的强度的RCT选取了133例住院病人,他们均接受强化、常规、非门诊治疗,从中发现了一种更强的剂量-反应关系,产生更好的结果,在ADLs能力方面更明显;Kwakkel等将101例伴有上肢和腿损害的中脑动脉卒中患者随机分配成3组,分别重点上肢训练,腿的重点训练或上肢和腿固定,每一项治疗持续30分钟、每周5天,共20周;到第20周腿训练组ADLs、行走以及敏捷度积分好于对照组;然而上肢训练组只是敏捷度积分较好;临床试验提供的功能预后强度的剂量反应曲线证据不足;有必要谨慎解释这些研究,因为有些患者可能不会耐受高于正常水平的治疗;其他的患者可能不会受益,因为他们不属于已被证实受益患者的一部分;由于各研究的特异性,没有现成的有关强度或持续时间的特别准则;肌力肌肉无力是卒中后常见的损害,肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后病人运动功能的主要因素;然而,长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力,另一个常见的干预重点是功能训练,有时却忽视了起主导作用的肌力缺陷;卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的,下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相关;近期的一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复的积极作用;Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练,证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、静态和动态平衡能力,提高运动功能;另外其他研究也表明,肌电生物反馈治疗、神经肌肉电刺激和特定的任务训练也能提高肌肉力量和运动功能;推荐：对于脑卒中肌力差的病人,在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：i. 适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化;B级推荐Ⅱ级证据ii. 肌电生物反馈疗法联合常规治疗;B级推荐Ⅱ级证据iii. 功能电刺激;B级推荐Ⅱ级证据iv. 特定任务训练;B级推荐,Ⅱ级证据痉挛痉挛被定义为速度依赖的紧张性伸反射过度活跃,它是卒中后病人一个最重要的损害,由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛,将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力;肌肉痉挛的肢体轻瘫病人发展成挛缩的危险性很高;对于防止该并发症导致功能丧失,早期治疗是关键;典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的,开始以最小侵入式的疗法,逐渐过渡到更多侵入式的疗法;体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛,而且痉挛的病人应该每天做数次;影响到功能的挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正;没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比较;替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治疗痉挛的口服药物;卒中病人抗痉挛治疗的对照研究证据很有限,而大多数研究的结论是可缓解痉挛和疼痛,但没有得到明显的功能改善效果;在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中,替扎尼定显示对慢性期卒中病人的痉挛和疼痛有改善作用,而没有运动强度的下降;有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用的试验资料非常有限;有一些资料支持口服的巴氯芬用于卒中病人,报导口服巴氯芬可产生明显的镇静作用,而且与其它的疾病相比,对卒中患者的痉挛影响要更小;安定在卒中病人中是相对禁忌使用的,至少在卒中的恢复期;还有几个治疗痉挛的方法;酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为是有效的,但是一种侵入性的方法,而且治疗作用不可逆,也有潜在的显着副作用;有多个RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后痉挛病人;这些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性。
