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腹腔镜诊断惯例与操作规范初级手术（成熟定型类）一、腹腔镜胆囊切除术[适应证]1 ）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2 ）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于 2cm 、陶瓷胆囊等）[禁忌证]1 ）伴着急性重症胆管炎和/ 或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能阻碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重阻碍难以耐受手术及麻醉6）初期和后期妊娠7）高度思疑的中后期胆囊癌[ 术前准备 ]除开腹胆囊术的惯例术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂 (20% 甘露醇 250ml加1000ml水或番泻叶10~20 克冲饮) ，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹 (10~12mmHg) ，并有益于裸露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。
[ 麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位]一般采纳气管内插管浑身麻醉，也可采纳连续硬膜外麻醉。
病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。
监督器等仪器设施置于患者右肩水平，若有条件也可在左肩水平另放一台监督器。
术者与扶镜手站在患者左边，一助与器材护士站在患者右边。
[ 操作方法及程序 ]1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm 皮肤切口， Veress 气腹针惯例造气腹，使腹内压达到设定的 10~15mmHg 。
同一戳口插入 10mm 套管，插入腹腔镜探查全腹腔。
将病人体位摇至头高、右边高后，直视下置入剑突下 10mm 穿刺套管作为主操作孔，右边肋缘下和腋前线上置入两枚 5mm 穿刺套管，引入5mm 抓钳。
2）牵引显现胆囊：探查胆囊四周，若有粘连，用电钩或弯分别钳接电钩边止血边予以分别。
而后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。
3）解剖Calot 三角：先用电钩分别胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解 Calot 三角，再用可转杆弯分别钳接电凝，撕剥与点凝相联合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到两者在胆囊壁上的管脉分别征。
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
腹腔镜诊疗常规与操作规范初级手术（成熟定型类）一、腹腔镜胆囊切除术[适应证]1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）[禁忌证]1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑的中晚期胆囊癌[术前准备]除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶10~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。
[麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。
病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。
监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。
术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。
[操作方法及程序]1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。
同一戳口插入10mm 套管，插入腹腔镜探查全腹腔。
将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。
2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。
然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。
3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。
腹腔镜胆总管探查T管引流术的手术技巧姜世涛;龚仁华;孙登群;梁久银;鲍恩武;王敬民;刘学停【摘要】目的:探讨腹腔镜胆总管探查T管引流术的手术技巧及临床疗效.方法:回顾分析2007年3月至2011年4月为330 例患者行腹腔镜与开腹胆总管探查T 管引流术的临床资料,对比分析两组手术时间、术中出血量、首次排气时间、术后并发症及住院时间.结果:两组患者手术时间差异无统计学意义(P＞0.05),术中出血量、首次排气时间、术后并发症及住院时间差异有统计学意义(P＜0.05).结论:掌握一定的手术技巧,腹腔镜胆总管探查T管引流术安全可行,且具有患者创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短等优点,值得推广应用.%Objective:To investigate the surgical skills and clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration and T-tube drainage. Methods: The clinical data of 165 patients who underwent laparoscopic common bile duct exploration and T-tube drainage and 165 patients who underwent open common bile duet T-tube drainage from Mar. 2007 to Apr, 2011 were retrospectively analyzed. A comparative study was made on the operative time,blood loss, the first exhaust time, postoperative complications and hospital slay between the two groups. Results:There was no significant difference between the two groups on operative time ( P＞0.05). There were significant differences between the two groups on blood loss, the first exhaust time,postoperative complications,and hospital stay (P＜0.05). Conclusions: Laparoscopic common bile duct T-tube exploration and drainage is safe and feasihle with less injury and pain,quicker recovery,andshorter hospital stav after mastering certain surgical techniques. It should he widely popularized.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2012(017)008【总页数】3页(P583-585)【关键词】胆总管结石;胆总管探查术;T管引流;腹腔镜检查【作者】姜世涛;龚仁华;孙登群;梁久银;鲍恩武;王敬民;刘学停【作者单位】武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041;武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041;武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041;武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041;武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041;武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041;武警安徽省总队医院,安徽合肥,230041【正文语种】中文【中图分类】R657.4自20世纪90年代初报道腹腔镜胆总管探查T管引流术 (laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)［1-2］以来，因其具有患者创伤小、痛苦小、康复快等优点，且可达到开腹手术效果，已被广泛接受。
腹腔镜胆总管探查T管引流后窦道形成的观察尤和谊;蒋飞照;郑志海【摘要】目的分析腹腔镜胆总管探查T管引流后窦道形成及T管拔出时间的选择.方法本研究回顾性分析2009年6月至2018年6月温州医科大学附属第一医院收治的97例腹腔镜胆总管探查T管引流患者的资料,所有患者于术后2、3、4、5周行窦道造影及B超,检查T管窦道壁连续性及厚度.结果术后2周造影结果显示,胆囊床及腹膜包裹处T管周围有明显组织回声,薄厚不均匀,最厚者约2.5 mm,接近皮缘处的T管周围有间断的组织覆盖,窦道全程形成62例(63.92％),未全程形成35例(36.08％),其中26例为同时行肝切除术患者.术后3周再行造影检查,显示T管周围有明显组织回声,薄厚不均匀,最厚处约为3 mm,仍有19例窦道形成不全(19.59％),全部为同时行肝切除术患者.术后4周有7例窦道形成不全(7.21％),术后5周造影结果显示均可探及明显窦道,厚度约4 mm左右.窦道全程形成且无残余结石者造影后1周拔除T管,未发现胆漏.结论腹腔镜胆道手术后,特别是同时有肝叶切除术者,T管窦道形成时间较迟,拔管时间应当延迟,以5周为宜;拔管前窦道造影有助于明确窦道的形成时间,防止拔管后胆漏的发生.【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2019(031)006【总页数】3页(P366-367,373)【关键词】腹腔镜;胆道探查;T管引流;窦道造影【作者】尤和谊;蒋飞照;郑志海【作者单位】温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科,浙江温州 325000;温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科,浙江温州 325000;温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科,浙江温州 325000【正文语种】中文【中图分类】R657.4腹腔镜胆总管探查T管引流与传统的开腹手术有所不同。
腹腔镜手术术中创伤面小，且对腹膜及大网膜干扰小，术后窦道形成慢且较脆弱。
延长拔管时间，仍有少数患者拔管后出现胆漏，腹腔镜胆总管探查T管引流拔T管时间仍无定论。
腹腔镜下胆总管探查取石与开腹手术、ERCP手术对比研究【摘要】目的：此次研究主要对腹腔镜下胆总管探查取石术、开腹手术与内镜下胰胆管造影取石术（ERCP）手术疗效进行对比分析。
方法：随机选取我院2019年1月-2020年1月接收的51例胆总管结石患者展开研究，利用随机分组法分成三组，分别A组（行ERCP手术）、B组（行腹腔镜下胆总管探查术）与C 组（传统开腹手术），观察对比疗效。
结果：对比三组手术指标得出，A组、B组手术出血量、下床时间、住院时间与手术成功率等指标均优于参照组，其中A 组相比两组差异最为显著，P<0.05；A组、B组并发症发生率均低于C组，P<0.05。
结论：相比开腹手术，腹腔镜胆总管探查取石术与ERCP手术所取得疗效更为显著，具体应该结合患者实际情况进行选择。
【关键词】腹腔镜胆总管探查术；开腹手术；内镜下胰胆管造影术Comparative Study of LAPAROSCOPIC Common Bile duct exploration with laparotomy and ERCP, Pan Yicheng, Department of General Surgery, Jilin Oilfield Hospital, Songyuan, objective: to compare the therapeutic effects of laparoscopic common bile duct exploration (LCDE) , laparotomy and endoscopic cholangiopancreatography (ERCP) in the treatment of choledocholithiasis in Songyuan. 138006. METHODS: 51 patients with common bile duct stones from January 2019 to January 2020 were randomly selected and pided into three groups, group A (ERCP) , Group B (laparoscopic common bile duct exploration) and Group C (traditional laparotomy) were observed and compared. Results: compared with the three groups, Group A and Group B were superior to the control group in terms of blood loss, time of getting out of bed, time of hospitalization and success rate of operation, and theDifference Between Group A and Group B was the most significant (P & Lt; 0.05) The incidence of complications in Group A and B was lowerthan that in Group C (P & Lt; 0.05) . Conclusions: compared with Laparotomy, laparoscopic common bile duct exploration and ERCP aremore effective, which should be selected according to patients'actual conditions. Keywords: LAPAROSCOPIC Common Bile duct exploration; Laparotomy; endoscopic cholangiopancreatography胆结石作为临床中比较多见的一种外科胆道疾病，疾病发生通常和日常生活饮食与生活习惯有着一定关系，在生活水平快速提高下，人们饮食也发生显著变化，生活节奏越来越快，这些都导致胆结石发生率逐渐增加，尤其是胆总管结石，均相关资料统计，胆总管结石发病率高达20%，一旦我们形成胆结石，则会给胆囊黏膜造成刺激，促使慢性炎症等情况发生，给患者身体健康造成极大危害，需要及时治疗[1]。
第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。
目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。
第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。
有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。
而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。
下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。
②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。
如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。
作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。
如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。
在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。
近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。
上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。
二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。
如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。
助手按压胃或十二指肠，术者用无创伤抓钳提起胆总管前壁表面浆膜，用电剥离钩切开浆膜。
显露胆总管前壁lcm～2cm，经剑突下套管送入长穿刺针或用抓钳夹持7号针头穿刺胆总管。
抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证实胆总管后，取出穿刺针，在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，目的防止或减少胆总管壁出血，放入胆总管切开刀，在十二指肠上方用尖刀片向上挑开胆总管，或左手抓钳提起胆总管前壁，右手用剪刀剪开。
从剑突下套管内经转换套管放人胆道镜，或从锁骨中线肋缘下套管放入胆道镜，助手用无创伤抓钳轻轻抓住胆道镜头部将其置人胆总管，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。
小的结石连同胆道镜及取石网一并从套管中移出，取出的大结石放入预先置入腹腔的结石收集袋内(用手套制作的标本取出袋即在掌指关节处用7号丝线结扎并剪除远端)。
根据胆总管的粗细和胆道内是否有残留结石，选用适当型号的T形管，T形管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面。
T形管长臂用丝线扎紧以防胆汁从T形管内流入腹腔或防止在剑突下套管转换器放T形管时从T形管内漏出C02气体。
把T形管放人胆总管时，术者左手持钳抓T形管长臂，右手持钳再夹T形管长、短臂结合部，先将T形管短臂上或下端放入胆管内，然后左手持钳再夹T形管长、短臂结合部，右手持钳将T形管短臂另一端放入胆管。
缝针用直或尖端稍弯且尾部带线的针，缝针与持针器在剑突下套管转换器内放入，缝线长度以8 cm～10 cm长最合适。
缝合胆总管时，左手持尖嘴钳提起胆管切缘，右手持针缝合。
打结方式同体外器械打结(第一个结为外科结以防打第二个结时第一个结松开)。
T形管长臂可以从腋前线肋缘下或锁骨中线肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。
为了证实胆管缝合是否严密，可从T形管注入生理盐水，看T形管周围是否有渗出或放入一块小纱布于胆总管缝合处观察白纱布是否有黄染。
最后温氏孔处放腹腔引流管。
取出标本袋。
四、腹腔镜胆总管切开取石时应注意的问题1．先切除胆囊还是先切开胆总管取石国内外学者做法不一。
作者主张先分离出胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹，剪断胆囊动脉，逆行从肝脏上切下胆囊，暂不切断胆囊管。
其一是可以把胆囊向右上牵拉使胆囊三角及肝胆管暴露良好，其二是用胆囊管作牵引，分离胆总管表面浆膜或切开胆总管。
Phillips和Ferzli主张先切除胆囊或胆囊底部留下2cm～3cm 不分离，在该处缝合一针并与前腹壁固定作牵引以便显露肝下视野，有利于解剖胆总管。
2．电凝切开胆总管表面浆膜时，要注意是否有变异的胆囊动脉、肝右动脉跨过胆总管，避免损伤出血。
在穿刺或直的刀片切开胆总管时，用力要适当、轻柔，否则可刺透或切透胆总管，损伤其后方的门静脉。
为防止上述情况的发生，在切开胆总管时可使用弯刀片钩开胆总管或用直尖刀片向上挑开胆总管。
Ferzli在切开胆总管之前，先在胆总管两侧分别缝合一针固定于肝圆韧带和未切下的胆囊底部作牵引，然后从剑下套管针内放入微型剪刀在两根线问切开胆总管，虽然操作较复杂，但切开胆总管较容易，且不易造成副损伤。
胆总管切缘小的出血可用电凝止血或小纱布压迫止血。
3．取出肝内外胆管结石的方法应根据胆总管结石的大小、多少、部位及医院条件而定。
在胆总管切开处的结石可用三爪钳直接取出或用无创伤拔棒从胆总管上、下端挤出。
胆总管上、下端结石在x线透视下可插入气囊导管拖出，也可用取石网取出。
有胆道镜的医院可从剑突下套管针内经转换套管放入胆道镜，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石，结石较大嵌顿不易取出时，可用液电碎石或超声碎石。
随着免气腹装置的应用，亦可以用普通取石钳取石。
但要强调术中胆管造影，降低残石率。
4．T形管的放置和胆总管缝合难度较大，是LCTD中最关键的一步。
需要精湛的缝合技术和极大的耐心。
T形管的选择要根据胆总管的直径而定，T形管的短臂长短要适宜，短臂过长向胆总管内不易置入；短臂过短，T形管易从胆总管内脱出。
在缝合胆总管时，Hunter 建议把腹腔镜换到剑突下，缝合操作孔在脐下，缝合较为容易。
五、LCTD的并发症LCTD的并发症是指不包括胆囊切除而导致的并发症。
主要有：①出血：在解剖胆总管时损伤了异位的胆囊动脉、肝右动脉、肝动脉及静脉所致。
因此，术中应仔细解剖分离，避免大束的组织切断，防止误伤血管出血。
②胆管狭窄：胆管壁缝合过多易造成胆管狭窄。
Hunter建议对直径小于5mm的胆总管不要切开取石，否则，容易导致胆管狭窄。
③胆管残余结石：由于胆总管切开后胆道冲水不能使胆道保持一定的压力，胆管充盈不充分，胆道镜检查和取石均为困难，另外，肝内多发结石或急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，不允许术中长时间操作，所以术后胆道残石很难避免。
只要术中放置粗的 T形管，术后经T形管窦道完全可以治愈。
④胆瘘：主要是胆总管缝合不严密所致。
缝合完毕，从T形管长臂内加压注水是检查胆管缝合是否满意的有效方法。
⑤腹腔残留结石碎片致腹腔感染：细沙样结石，经生理盐水冲洗后流入腹腔不易取出，容易引起腹腔感染，所以术者应尽可能的取出落人腹腔的较大结石，减少术后因结石引起的感染、肠粘连等并发症。
⑥误伤内脏：笔者所在医院发生了1例严重并发症即十二指肠损伤。
其原因是助手第一次参加腹腔镜手术，用抓钳按压十二指肠时用力过猛致十二指肠穿孔。
教训非常深刻，笔者认为初学者参加腹腔镜手术之前必须学习腹腔镜并发症及预防等有关理论，提高他们对腹腔镜并发症的认识，使他们有目的地防止并发症。
另外，让助手夹持纱布按压胃十二指肠是预防胃十二指肠损伤的有效办法。
⑦T形管引流出钛夹：该并发症实属罕见，国内未见报道。
分析其原因作者认为与以下有关：夹闭胆囊管或胆囊动脉的钛夹脱落，该钛夹参与了T形管窦道的形成，拔出T形管后钛夹进入了窦道，再置T形管时钛夹从T形管内引出；脱落的钛夹刺穿了胆管进入了胆道；脱落的钛夹从胆囊管内游走进入胆总管。
⑧皮下气肿、切口感染等并发症同LC。
(胡三元) 第二节腹腔镜经胆囊管胆总管探查术尽管壶腹括约肌切开取石(EST)对胆总管结石的清除率约达90％，然而它还存在1％的手术死亡率和8％的并发症，且有5％～l0％的患者因EST失败而需再次手术。
所以EST治疗胆总管结石主要适用于老人或有高危因素而不能耐受手术者。
随着腹腔镜胆囊切除(LC)的经验积累和器械改进，国外学者自1991年始先后进行了LC中经胆囊管胆总管取石探查术(LCDE)的探索，并取得了满意的效果。
一、LCDE的局限性和适应证LCDE成功与否主要取决于：①胆囊管的解剖情况。
理想的胆囊管应该是短、直、扩张以及胆囊管从侧面进入胆总管。
但是，临床所见的胆囊管进入胆总管的方式是多种多样的，从侧面进入胆总管者不足20％，41％的胆囊管是从胆总管后壁进入胆总管，以螺旋形式进入胆总管者占35％，还有7％的胆囊管先与胆总管并行一段再进入胆总管。
Heister抵抗瓣亦可起阻挡作用。
胆囊管与胆总管汇合多数是以锐角的形式进入的。
②胆总管结石部位和大小。
0．6cm～0．8cm胆总管结石或充满型结石，行LCDE是困难的；对超过3枚～4枚的多发性或倾向于充满型结石，逐一取出亦很困难。
对胆囊管以上的肝总管结石或肝内胆管结石，经胆囊管取石比胆总管结石的取出更难。
由于受以上因素的影响，LCDE的主要适应证局限于结石位于胆总管内，少于4枚，直径<lcm并无嵌顿的病人。
二、LCDE的操作要点首先在腹腔镜下解剖出胆囊管，然后在距胆总管约0．8cm处的胆囊管前壁切一小口，把1根导丝通过1根血管造影导管插入胆囊管，当导丝进入胆总管甚至十二指肠后，即拔除血管造影导管。
把输尿管镜或纤维胆道镜的器械腔道套在导丝上，沿着导丝将输尿管镜或纤维胆道镜推入胆总管内。
输尿管镜或纤维胆道镜接上冲洗液和电视摄像镜头，画面可在同一监视器内(画中画)，或另接一监视器观察。
首先观察胆总管内有无病理改变和结石，如果发现结石就用取石网取出，取出的结石应放入结石收集袋内。
经反复取石并证明胆总管内无残留结石后，再将取石袋取出。
如果胆囊管细，输尿管镜或纤维胆道镜不能自然插入，则应先行胆囊管扩张，扩张后再用输尿管镜或纤维胆道镜取石。
其具体操作过程为：当完成经胆囊管胆道造影后，若发现胆囊管的切口远离胆总管，需进一步分离胆囊管并重新在距胆总管的适当部位做一切口，先把1根0．035 mm的前端松软的导丝放在一个7号或8号气囊扩张导管内，经右上腹锁骨中线上的5 mm套管插入腹腔。
气囊扩张导管先放在胆囊管的开口处，将导丝推人胆总管内，推人时应当没有阻力。
在x线监视下确认导丝已进入胆总管后，便可推入气囊扩张导管。
气囊导管的恰当位置应该是一部分气囊仍在胆囊管的开口处可见到。
摆好气囊的位置后，便可慢慢充气。
充气期问应注意充气的阻力感觉，气压表显示的压力一般不应超过10个大气压。
