腹腔镜胆总管探查术
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腹腔镜下胆囊切除胆总管探查术全麻苏醒期的护理
神 经 系统 、 环 、 吸 、 谢 等 方 面 的 改变 ， 后 恢 复 护 理 就 显 循 呼 代 术
得 尤 为 重 要 。 随 着 危 重 疑 难 患 者 施 行 复 杂 麻 醉 和 手 术 的 增
恢 复 室 后 应 加 强 体 温 监 测 ， 持 环 境 温 度 在 ２ ～２ 保 ４ ８℃ ， 度 湿
功能的完全恢复。由于受各 种麻 醉药及肌 松药 的残余作 用 ，
加 上 手 术 创 伤 、 血 失 液 、 痛 及 其 他 治 疗 用 药 的 影 响 ， 者 失 疼 患 循 环 、 吸功 能 尚 未稳 定 ， 有 发 生 各 种 并 发 症 的 危 险 ｌ 。现 呼 仍 １ Ｊ 将 Ｌ Ｂ 术后苏醒期的护理体会介绍如下。 Ｃ Ｄ
全 恢 复 ， 潜 意 识 里 对 手 术 、 醉 、 后 疼 痛 的 焦 虑 和 恐 惧 仍 但 麻 术
然 存 在 ， 对 于 手 术 效 果 极 为 关 心 。 因 此 ， 术 结 束 后 ， 及 且 手 应 时 告 知 患 者 手术 已 经 顺 利 成 功 地 完 成 ， 除 患 者 疑 虑 。 由 于 消
２ ５ 防 止 意 外 发 生 患 者 在 麻 醉 恢 复 过 程 中往 往 出 现 明 显 ． 的兴 奋 期 ， 识模 糊 ， 动 ， 现幻 觉 ， 应 地 带 来 许 多 安 全 隐 意 躁 出 相 患 ， 发 生 坠 床 Ｊ 此 时 必 须 有 专 人 守 护 ， 好 安 全 防 护 工 易 。 做 作， 防止 自行 拔 除各 种 导 管 而 造 成 伤 Ｅ 裂 开 、 血 、 息 等 意 ｌ 出 窒 外伤害 ， 可按 医 嘱适 当 给 予 镇静 剂 。
２ 术 后 恢 复 护 理
２ １ 术后常规护理 ．
患者手术完成后取去枕平卧位 ， 给予 低
得 尤 为 重 要 。 随 着 危 重 疑 难 患 者 施 行 复 杂 麻 醉 和 手 术 的 增
恢 复 室 后 应 加 强 体 温 监 测 ， 持 环 境 温 度 在 ２ ～２ 保 ４ ８℃ ， 度 湿
功能的完全恢复。由于受各 种麻 醉药及肌 松药 的残余作 用 ，
加 上 手 术 创 伤 、 血 失 液 、 痛 及 其 他 治 疗 用 药 的 影 响 ， 者 失 疼 患 循 环 、 吸功 能 尚 未稳 定 ， 有 发 生 各 种 并 发 症 的 危 险 ｌ 。现 呼 仍 １ Ｊ 将 Ｌ Ｂ 术后苏醒期的护理体会介绍如下。 Ｃ Ｄ
全 恢 复 ， 潜 意 识 里 对 手 术 、 醉 、 后 疼 痛 的 焦 虑 和 恐 惧 仍 但 麻 术
然 存 在 ， 对 于 手 术 效 果 极 为 关 心 。 因 此 ， 术 结 束 后 ， 及 且 手 应 时 告 知 患 者 手术 已 经 顺 利 成 功 地 完 成 ， 除 患 者 疑 虑 。 由 于 消
２ ５ 防 止 意 外 发 生 患 者 在 麻 醉 恢 复 过 程 中往 往 出 现 明 显 ． 的兴 奋 期 ， 识模 糊 ， 动 ， 现幻 觉 ， 应 地 带 来 许 多 安 全 隐 意 躁 出 相 患 ， 发 生 坠 床 Ｊ 此 时 必 须 有 专 人 守 护 ， 好 安 全 防 护 工 易 。 做 作， 防止 自行 拔 除各 种 导 管 而 造 成 伤 Ｅ 裂 开 、 血 、 息 等 意 ｌ 出 窒 外伤害 ， 可按 医 嘱适 当 给 予 镇静 剂 。
２ 术 后 恢 复 护 理
２ １ 术后常规护理 ．
患者手术完成后取去枕平卧位 ， 给予 低
腹腔镜胆总管探查
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。
本组均采用气管插管静脉全身麻醉。
体位及戳孔位置基本同LC。
需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。
助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。
再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。
患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。
拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。
一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。
结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。
通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。
确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。
裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。
重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。
此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。
顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。
胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。
T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。
T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。
剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。
冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。
腹腔镜胆总管探查取石术
１
动脉，用 ５÷头皮针穿刺确认胆总管【 ］，用胆管切开刀 ‘
或 剪刀 切 开胆 总管约 ６ ８ｍｍ，经 剑下 ｌＯｍｍ 套 管针 孔 放人 电子胆 道镜 ，经胆 总 管 切 口探 查 肝 内外 胆 管 。 ＜
８ｍｍ的结石 可 直接 用套 石篮 取 出 ，大 的 结石 用 碎 石 仪 碎石 后 取 出。 腔 内 冲 击 波 碎 石 仪 电 极 功 率 控 制 在 ０．６—１．ＯＪ。电极 正前 方 对 准 需 碎 的结 石 面 ２ｍｍ 以 内 。 连续 双击 碎石 。结 石取 出完 后 ，用 冲 洗 导 管加 压 冲 洗 胆 管 以清除 残 留石 屑 。观察胆 总 管下端 奥狄括 约 肌舒 缩 功能 情况 ，用 闭合 的取 石 篮纤 维 通 过 乳 头 了解 通 畅 情况 。如肝 内外 胆 管结 石取 净 ，胆 管无 明显 炎症水 肿 ， 胆 总管下 端 通畅 的病 例 即可 行 胆 总 管 一期 缝 合 ，缝 线 我 们用 ３－０ ５－０可 吸 收缝线 作 间断缝 合 。观察无 活 动 性 出血 或漏 胆 ，常规 用 生 理 盐水 冲洗 术 野 并 于温 氏孔 外 置血 浆管 引 流 。对 原 发性 肝 内胆 管结 石无法 术 中取 净 的患者 、胆 管 炎症 较重 和胆 总管 下端狭 窄 的患者 、胆 总 管下 端结 石嵌 顿虽 取 出结石 但 局部糜 烂水 肿 的患者 我 们都 将 置 Ｔ管 行 胆 总 管 引流 。Ｔ管 选 择 ２０—２４＃。 同样观 察无 活动 性 出血 或漏 胆 ，常规 用 生 理 盐 水 冲 洗 术 野并 于温 氏孔 外 置血 浆管 引流 。术 中术 后视情 况 予 １ ３ｄ抗 生素 和支 持治 疗 ，术 后 观 察 引流 液 情况 ，术后 第 １天可进 低 脂软 食 。 如无特殊 术 后 ４８ｈ后拔 除 血 浆 引流管 。置 Ｔ管 者 术 后 ｌＯｄ后 间断 夹 管 ，术 后 ２周 常 规 Ｔ管造 影 ，胆 管无 残石 、胆 总管通 畅者 于术 后 ３周 以 上拔除 Ｔ管；需作胆道镜检和取石者术后 ６周 以上进 行 。
动脉，用 ５÷头皮针穿刺确认胆总管【 ］，用胆管切开刀 ‘
或 剪刀 切 开胆 总管约 ６ ８ｍｍ，经 剑下 ｌＯｍｍ 套 管针 孔 放人 电子胆 道镜 ，经胆 总 管 切 口探 查 肝 内外 胆 管 。 ＜
８ｍｍ的结石 可 直接 用套 石篮 取 出 ，大 的 结石 用 碎 石 仪 碎石 后 取 出。 腔 内 冲 击 波 碎 石 仪 电 极 功 率 控 制 在 ０．６—１．ＯＪ。电极 正前 方 对 准 需 碎 的结 石 面 ２ｍｍ 以 内 。 连续 双击 碎石 。结 石取 出完 后 ，用 冲 洗 导 管加 压 冲 洗 胆 管 以清除 残 留石 屑 。观察胆 总 管下端 奥狄括 约 肌舒 缩 功能 情况 ，用 闭合 的取 石 篮纤 维 通 过 乳 头 了解 通 畅 情况 。如肝 内外 胆 管结 石取 净 ，胆 管无 明显 炎症水 肿 ， 胆 总管下 端 通畅 的病 例 即可 行 胆 总 管 一期 缝 合 ，缝 线 我 们用 ３－０ ５－０可 吸 收缝线 作 间断缝 合 。观察无 活 动 性 出血 或漏 胆 ，常规 用 生 理 盐水 冲洗 术 野 并 于温 氏孔 外 置血 浆管 引 流 。对 原 发性 肝 内胆 管结 石无法 术 中取 净 的患者 、胆 管 炎症 较重 和胆 总管 下端狭 窄 的患者 、胆 总 管下 端结 石嵌 顿虽 取 出结石 但 局部糜 烂水 肿 的患者 我 们都 将 置 Ｔ管 行 胆 总 管 引流 。Ｔ管 选 择 ２０—２４＃。 同样观 察无 活动 性 出血 或漏 胆 ，常规 用 生 理 盐 水 冲 洗 术 野并 于温 氏孔 外 置血 浆管 引流 。术 中术 后视情 况 予 １ ３ｄ抗 生素 和支 持治 疗 ，术 后 观 察 引流 液 情况 ，术后 第 １天可进 低 脂软 食 。 如无特殊 术 后 ４８ｈ后拔 除 血 浆 引流管 。置 Ｔ管 者 术 后 ｌＯｄ后 间断 夹 管 ，术 后 ２周 常 规 Ｔ管造 影 ，胆 管无 残石 、胆 总管通 畅者 于术 后 ３周 以 上拔除 Ｔ管；需作胆道镜检和取石者术后 ６周 以上进 行 。
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术手术配合
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术的手术配合【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术中的手术配合技巧。
方法术中医护配合，于腹腔镜下行胆总管切开联合胆道镜探查取石术，缝合胆总管或胆总管t管引流。
结果：34例患者中，4例因胆道镜取石困难中转开腹，术后无胆漏，均痊愈出院。
术中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。
结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。
充分的术前准备、熟练的术中配合、器械的清洗、保养及润滑是手术得以顺利进行的重要保证。
【关键词】内镜；胆总管探查取石术；手术配合1资料与方法1.1一般资料本组34例中男15例，女19例，年龄15～81岁，平均56岁；术前经b超、ct或ercp等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，28例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有4例，2例合并有胆管炎，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行胆总管缝合的有18例，腹腔镜下放置t管引流16例。
1.2手术方法（1）气管插管全麻后头高位，四点穿刺戳孔。
（2）夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。
（3）电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪，在胆总管前壁纵行剪开长8～20 mm的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。
（4）先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出。
（5）胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条。
缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏。
腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床探讨
胆囊胆 总管结石的 比较［ ］ 浙江 中医学院学报 ，０ ４ ２ （ ） ５ Ｊ． ２ ０ ，８ ４ ：５
—
６ ｏ．
出现不可逆转 的急性肝功能衰竭 ， 教训深刻 。
有 学 者 认 为 行 Ｅ Ｔ＋Ｅ Ｂ Ｓ Ｎ Ｄ＋Ｌ Ｃ胆 总 管 切 开 取 石 者 ， 可
［ ］ 罗云藩 ， ３ 邓
估计手术风险 ， 别是 出现 消化 道穿孔 、 出血、 特 大 结石嵌 顿等 需要紧急手术情况者 ， 如全 身情况不 佳 、 重要 生命器 官功能不
［ ］ 黄江生． Ｓ １ Ｅ Ｔ联合 Ｌ ｃ治疗胆囊胆总管结 石（ ７ 例 病例报告 ） 附 ３
［ ］ 中国现代医学 杂志 ，０６，６ １ ：４ Ｊ． ２ ０ １ （ ） １ ４—１８ ４． ［ 杜卫东， ２］ 李 宁． 开腹胆道探查与十二指肠镜和腹腔镜联合治疗
证 ， 保 证 最 佳 预后 。 以
参 考 文 献
的大手术 、 大创伤简单化 ， 对正常的 胃肠 道及全身 内环境 干扰 小， 术后恢复快 ， 能 耐受 开腹 手术 者也 有 可能 经 此方 法治 不
愈 。本 组 ｌ ２例患 者 术 前 Ａ Ａ 评 分 Ⅲ ～Ⅵ 级 ， 术 耐 受 力 低 Ｓ 手 下 ， 腹 手 术 风 险 很 大 ， 经 内镜 联 合 腹 腔 镜 治 疗 ， 复 正 常 开 但 恢 生 活 。尽 管 Ｅ Ｃ ／ Ｓ Ｒ Ｐ Ｅ Ｔ很 安 全 ， 对 特 定 患 者 术 前 必 须 充 分 但
全、 肝硬 化失代偿期患 者 ， 出现并发症时接受 急诊开腹 手术 的
耐受 力 很 差 ， 后 往 往 不 佳 。本 组 有 一 例 胆 总 管 切 开 取 石 术 预
后 复发患者 、 合并 肝硬 化 、 蛋 白血 症 ， 低 考虑 不能 耐受开 腹手
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价摘要：胆结石作为一种常见的外科疾病，其主要包括有胆囊结石和胆管结石，这一病症在我国的发病率交稿，其中成年人的发病率约在7.0%—10.0%左右。
在医学上的记录汇总，传统的胆结石的治疗方法是对患者本身，进行开腹手术，这种手术不仅仅对患者本身的创伤较大，伤口的恢复率较低，同时会给患者带来较大的痛苦。
但是现如今，随着我国在微创外科技术上的不断发展，微创化这一新兴的手术方法已经成为了治疗胆结石的主要方法。
目前，LCBDE（即腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术）已经成为了我国在治疗胆结石上最为常用的方法，本文针对这一方法的现状进行分析与评价。
关键词：腹腔镜胆总管切开取石术；现状；评价引言：随着LCBDE这一技术的逐渐成熟，越来越多的人在治疗这一病症的时候，都会选择这一技术，1.腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象目前，随着我国的医疗技术越发的成熟，在有关腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方面上，可以使用的范围也越来越广泛，根据现在的医学现象可以将适应对象分为以下几种：（1）病人患有原发性或总管结石者继发性胆总管结石；（2）病人患有原发性肝内外胆管结石，因为无胆管出现狭窄的情况，所以可以选用经胆道镜来进行取石，在治疗这一病症的时候，无需作胆管成形或者选择内引流者；（3）患者的胆管结石出现有梗阻性黄疽或者患者患有急性胆管炎者。
但是目前来看，在我国如果患者的上腹部进行过多次手术或者病人患有胆道手术史，那么不属于腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象，如果对于这类病人进行手术的话，不仅仅是手术的难度高、风险大，同时进行开腹手术之后的并发症出现率会高。
与此同时，患者本身的内外胆管狭窄或者胆道取石困难的患者也不适合进行这一手术。
2.腹腔镜下胆总管在探查取石中的手术技巧目前LCBDE技术是医学上以微创技术这一医学技术作为技术基础进而逐渐发展起来的新兴的手术技术，这一技术在手术的目的上与传统的治疗的胆结石的手术（开腹手术）目的相同，但是在技术上更为高科技，也为医生提供了更高的便利，让患者在术前和术后都能够减少自身机理的损伤和痛苦。
腹腔镜胆总管探查术护理常规
腹腔镜胆总管探查术护理常规适应症∶胆总管结石，胆总管囊肿一、术前准备1按腹部手术范围备皮特别注意脐部清洁。
2.必要时遵医嘱予备血及口服泻药。
3.术前禁食12小时，禁水4小时。
4.术前遵医嘱予留置胃管。
5.备好术中使用的药物、导尿包、CT或MR 片等。
二、术后护理1.持续心电监护及中流量吸氧，密切观察病人生命体征，注意有无休克表现。
2.麻醉未清醒时取平卧位，头偏一侧。
血压稳定，麻醉清醒后、取半坐卧位。
3.观察腹部症状及体征，观察皮肤及巩膜颜色，如有异常及时通知医生。
4.检查切口周围有无皮下气肿。
观察病人有无腰背部酸痛及切口疼痛情况，必要时遵医嘱予止痛治疗。
5.切口护理∶保持切口敷料干燥、固定，应观察切口有无红肿、渗血、渗液等。
如有渗液，应注意观察其中是否含有胆汁及胃肠内容物。
6.各种引流管的观察及护理∶胃管、尿管及各种引流管应经常检查，是否通畅，有堵塞.受压扭曲。
引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。
意观察腹腔引流液的颜色、性质、量，一般引流液为暗红色，24小时后引流量多明显减少或无引流液。
如引流管内引流出鲜红色血性液体、胆汁或肠内容物，同时伴有腹痛、血压下降、体温上升，病人有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑是否术后出血或是胆汁性腹膜炎及空腔脏器破裂，如无特殊，48小时左右可拔除。
胃管一般留置待胃肠功能恢复后可拔除。
7.留置 T 管者护理：参考《T管引流护理常规》8.观察黄疸程度、消退情况；观察皮肤及巩膜颜色、大便颜色，检测胆红素的含量。
9.活动∶术后应鼓励病人早期下床活动，以减少腹内肠粘连的发生。
10.饮食∶术后禁食24-48小时，胃肠功能恢复后可进食流质饮食以后逐渐过渡到普通饮食，低脂饮食1个月。
伤口要保持干燥及时更换敷料，拆线时间同一般腹部手术。
三、健康教育1.指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻的食物及餐。
肥胖者应适当减肥，糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。
腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的对比分析
管 与 胆总 管交 汇 处上 方０３ｃ 下方 ０８ｃ ． ｍ至 ． ｍ的无 Ｉ管 区 ，长 度 为 ｆ ［ Ｌ
１ ～１ ｍ。用 抓钳 夹住 切 口上端肝 总 管并 用分 离钳 自胆 总管 下 ． ．ｃ ０ ５ 向上 轻轻 挤压 。结石 较 大者 可拔 除 剑 突下 Ｔｏ ａ，直 接 用取 石钳 ｒｃｒ 从 穿刺 处进 入腹 腔取 石 ；细 小结 石和 泥沙样 结 石用 冲洗 泵 和 １号 Ｏ 导 尿管 反复 冲洗 胆道 ；对 于难 于 通过挤 压 或 冲洗 取 出 的结石 ，则 从 剑突 下套 管 内置入 胆道 镜 进入 胆管 内 ，用取 石 网篮取 出 。置入 胆道 镜 检查 有无 结石 残余 或 胆道狭 窄 ，判 断炎性 反应 程 度及 下段 是 否通 畅 。Ａ ：用５～ 可 吸收 线一 期缝 合 胆道 ，采 用 间断 缝合 组 Ｏ 或 连续 全 层 缝 合 ，针 距 和边 距 分Ｎ ２ｍ ｍ和 １ ｍ ；Ｂ ：根据 ．ｍ ５ 组 Ａ 组术 后胆 漏５ ，第 １ 引流 １０ ５ ｍｌ 例 天 ５ ～２０ ，以后 逐 日减少 ， 胆漏 最 迟 第 ６ 停 止 ，无胆 汁 性 腹膜 炎 发 生 。Ｂ 因 胆管 炎 性 反 天 组 应较 重 出 现胆 漏 ３ ，经保 守 治疗 后 治 愈 。术后 ４ Ａ组行 Ｂ 检 例 周 超 查 ，无 一 例发 现 胆 管残 余 结 石 。Ｂ 均 于术 后 ３ Ｎ 行 Ｔ 造 影 组 ～４ 管 或术 后 ６ 行胆 道 镜检 查 ，发 现有 胆 管残 石 ２ ，经 Ｔ 窦 道胆 道 周 例 管 镜取 出。 Ｂ 拔 Ｔ 组 管时 间 为术 后 （ —１ ６ ８）周 ，平 均 ８ 。术 后 无 周 大 出血及胆 管损 伤病 例 。
腔引流时间分别为 （ Ｏ１ｔ ７５ ｍｉ、 （ ２ ８．－１．） ｎ － ３ ． ５ ｍｌ （ ０ ．圭１．） 。术后发生胆漏３ ，胆管残石２ ４±ｉ． ９） 和 １７ ６ ３６ ｈ 例 例，两组 比较 ，差异无统
１ ～１ ｍ。用 抓钳 夹住 切 口上端肝 总 管并 用分 离钳 自胆 总管 下 ． ．ｃ ０ ５ 向上 轻轻 挤压 。结石 较 大者 可拔 除 剑 突下 Ｔｏ ａ，直 接 用取 石钳 ｒｃｒ 从 穿刺 处进 入腹 腔取 石 ；细 小结 石和 泥沙样 结 石用 冲洗 泵 和 １号 Ｏ 导 尿管 反复 冲洗 胆道 ；对 于难 于 通过挤 压 或 冲洗 取 出 的结石 ，则 从 剑突 下套 管 内置入 胆道 镜 进入 胆管 内 ，用取 石 网篮取 出 。置入 胆道 镜 检查 有无 结石 残余 或 胆道狭 窄 ，判 断炎性 反应 程 度及 下段 是 否通 畅 。Ａ ：用５～ 可 吸收 线一 期缝 合 胆道 ，采 用 间断 缝合 组 Ｏ 或 连续 全 层 缝 合 ，针 距 和边 距 分Ｎ ２ｍ ｍ和 １ ｍ ；Ｂ ：根据 ．ｍ ５ 组 Ａ 组术 后胆 漏５ ，第 １ 引流 １０ ５ ｍｌ 例 天 ５ ～２０ ，以后 逐 日减少 ， 胆漏 最 迟 第 ６ 停 止 ，无胆 汁 性 腹膜 炎 发 生 。Ｂ 因 胆管 炎 性 反 天 组 应较 重 出 现胆 漏 ３ ，经保 守 治疗 后 治 愈 。术后 ４ Ａ组行 Ｂ 检 例 周 超 查 ，无 一 例发 现 胆 管残 余 结 石 。Ｂ 均 于术 后 ３ Ｎ 行 Ｔ 造 影 组 ～４ 管 或术 后 ６ 行胆 道 镜检 查 ，发 现有 胆 管残 石 ２ ，经 Ｔ 窦 道胆 道 周 例 管 镜取 出。 Ｂ 拔 Ｔ 组 管时 间 为术 后 （ —１ ６ ８）周 ，平 均 ８ 。术 后 无 周 大 出血及胆 管损 伤病 例 。
腔引流时间分别为 （ Ｏ１ｔ ７５ ｍｉ、 （ ２ ８．－１．） ｎ － ３ ． ５ ｍｌ （ ０ ．圭１．） 。术后发生胆漏３ ，胆管残石２ ４±ｉ． ９） 和 １７ ６ ３６ ｈ 例 例，两组 比较 ，差异无统
腹腔镜下胆总管探查术标准流程
腹腔镜下胆总管探查术标准流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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腹腔镜胆管探查术并发症
术 中胆管 造影 ， 有无 胆管损伤 。⑥ 如 术中操 作 困难 ， 观察 应
及 时 中转 开 腹 手 术 。 ２ 胆 汁 渗 漏
肠吻合术式 ， 助于 预 防胆肠 吻 合 口狭 窄 的发 生。处理 方 有 法： 感染 严重 、 全身情况 较差者 ， 先控 制感染 ， 感染 控制 应 待 再行手术 ； 阻 塞 性 黄 疸者 可 行 经 皮 穿 刺 肝 胆 管 引 流 术 有
窄 。预 防措施 ： 吻合术 时胆肠 吻合 口不要 小于 ２５ｃ 胆肠 ． ｍ；
Ｒ ｕ．ｎＹ胆肠吻合术时 ， 出空肠袢 长度 应在 ４ ｍ 以上 ｏｘｅ — 输 ０ｃ 且无张力 ， 并有 良好 的血供 ； 有学 者指 出 ， 胆肠 吻合 口狭窄易
发生在端端和端侧 的胆肠吻合 术后 ， 根据情况采用适 宜的胆
腹腔 镜胆管探查术后 胆汁渗漏 主要表 现 为右上 腹局 限
性腹膜炎 ， 严重 者 弥 漫至全 腹 ， 腹腔 引 流管 内有 胆 汁 流 出。
（Ｔ Ｄ 引流胆汁 ， ＰＣ ） 待一般情况改 善、 黄疸减轻或 消退 后再 行
手术 ； 能耐受再 次手 术者 ， 不 可放置 内支架 治疗 。 ２ ５ 盲袢综合征 ． Ｒ ｕ ．ｌＹ吻 合术后 输 出空肠 袢缺乏 肠 ｏ ｘｅ ． １
２ ４ 胆肠 吻合 口狭窄 ．
力过大致 吻合 口狭窄 、 吻合 口瘘 ， 因瘢 痕形成致 吻合 口狭 或
③打 开肝十二指肠韧带 表面腹膜 时尽量少 用电凝 ， 防热 传 谨
导损伤胆 总管 ； 中操作宜轻柔 ， 术 避免胆管撕裂 、 穿孔 。④ 胆 囊切 除应 在胆 管探查 术后 进行 。⑤Ｔ管放 置 完毕应 常规 行
渗漏 的部 位以 Ｔ 旁最常见 ， 管 小部分术后胆 汁渗漏 为胆管 损 伤 以及迷走 胆管未能结扎所致 ， Ｔ管旁胆 汁渗漏 原因有胆 管
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2012 2013
2014
2015 2016
并发症 类型
胆漏1例
胆漏2例
胆漏并出血1例
胆漏3例 出血1例
胆漏3例
暂无
原因
引流管不通1例 引流管不 通2例
胆总管缝合处 裂开伴出血1例
引流管不通1例 引流管移位1例 胆囊管、胆总管汇合 部电灼伤致胆漏1例 肝包膜下血肿1例
引流管不通 3例
处理
右下腹穿刺引 流1例 再次手术一期 缝合1例
操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。
压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
操作体会和注意事项
? 8.5-0PDS 线全层连续缝合，针距、边距 1.5mm，起止点超出切 口2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后 胆漏风险；
?6.温氏孔置腹腔引流
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右 1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜 ；
操作体会和注意事项
?3.胆总管切口位置：胆总管、 ?肝总管与胆囊管交界处，血管 ?分布较少；肝十二指肠韧带 ?组织增厚、纤维化，解剖困难 ?可用头皮针穿刺确定胆总管
胆总管探查手术后缝合方式
? T-tube DrainageT管引流 ? Primary Suture 一期缝合
T管引流适应症
? 1.重症急性胆管炎 ? 2.重度梗阻性黄疸 ? 3.胆总管下端良恶性狭窄 ? 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况 ? 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约 1200例， ?术后并发症 11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、 胆管电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再 次手术 4例。
?1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎 8例，其中右下腹穿刺引流后 缓解 7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流； ?2.胆总管缝合处裂开伴出血 1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； ?3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏 1例，再次腹腔镜探查、 T 管引流； ?4.肝包膜下血肿 1例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
? 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取
石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例， 其中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。
适应症及禁忌症
? 适应症：胆总管扩张（ ≥6mm）、疑有病变 ? 禁忌症 1，多发肝内外胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症
T管 降低“微创”的优越 性
粘连性肠梗阻
身体痛苦
T管和心理引压力流的局限性 T管意外脱落
留置T管
胆道感染
电解质紊乱
T 管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
腹腔镜胆总管探查一期缝合 是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed 、Medline 、EMBASE 、OVID 、CBM、CNKI、维普等数据库。
操作体会和注意事项
4.切开胆管时不要偏向一侧， 避免损伤胆总管 3点/9点处血管； 5.胆管表面小血管网电凝预处理， 无明显扩张、壁薄胆管切开使用 剪刀或切开刀，切口周围小血管出血， 少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用 0.1%去甲肾上腺素生理盐
水冲洗 ；
操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
Meta分析结果、结论
? 两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显 差异；而在远期并发症发生率无差异。
? 结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以 缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来 并发症。
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
腹腔镜胆总管探查术
Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE
历史
? 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 ? 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
操作体会和注意事项
9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余 结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜
探查胆囊管-胆总管汇合部明确；
操作体会和注意事项
10.取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，套石篮顺利通过十二指 肠乳头；十二指肠乳头辨认需确切，胆总管下端反复炎症后可狭窄，造成乳 头假象，其下方可能残留结石；反复多次以套石篮探查十二指肠乳头可导致 术后乳头水肿、胆管压力增高，增加胆漏风险。
检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计 1204例， 均为一期缝合或留置 T管。
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
右下腹穿 刺引流2 例
右下腹穿刺引流1例 再次手术T管引流1例 再次腹腔镜探查、腹 腔引流2例
右下腹穿刺 引流3例
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体 会
?1.全麻，四孔法 ?2.切除胆囊
手术方法
?3.途径选择 ：经胆总管；
?4.胆道；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合