腹腔镜胆总管探查术-腹腔镜胆总管探查手术步骤共21页文档

腹腔镜胆总管探查术手术步骤腹腔镜胆总管探查术，这名字听着有点吓人，对吧？别担心，今天咱们就来聊聊这个手术的步骤，轻松一点，毕竟手术不是洪水猛兽，咱们得用轻松的心态来面对。

想象一下，这就像是一场厨房里的大厨秀，只不过主角换成了外科医生，菜品是咱们的胆道系统。

1. 准备阶段1.1 术前准备在手术之前，医生会先做一些准备工作。

患者通常会在手术前进行各种检查，比如超声波、CT扫描，看看胆道有没有什么问题。

这就像是一个大侦探在侦查犯罪现场，先要搞清楚情况嘛。

接下来，患者会被要求禁食，听到这个可别太悲伤，可能是为了让你在手术时肚子里不闹腾，毕竟谁也不想在关键时刻来个“肚子咕咕叫”的戏码。

1.2 麻醉到了手术当天，患者会被带到手术室。

哎呀，那个地方看起来有点冷清，白色的墙壁，亮闪闪的灯，医生们都忙得不可开交。

这时候，麻醉师会给你打麻醉，别担心，这可是个温柔的“催眠师”，一眨眼你就睡着了，等你再醒来，手术就完成了。

2. 手术步骤2.1 进入腹腔一切准备就绪后，医生就开始动手了。

首先，他们会在腹部打几个小孔，咱们就叫它“入口”吧。

像是在给你的肚子开个小窗户，方便医生们进去查看情况。

接着，医生会用气体将腹腔撑起来，这样视野更清晰。

听上去有点像给气球充气，虽然感觉有点奇怪，但其实这是为了更好地观察胆管。

2.2 探查胆管当腹腔撑开后，医生就会用腹腔镜进入，真是个高科技的“小侦探”。

通过这个镜头，医生能清楚地看到胆管的情况，甚至可以看得很细致。

就像看电影一样，屏幕上会出现各种胆管的“特写镜头”，如果发现有结石或其他问题，医生就会采取措施，比如用工具把结石取出来。

这一过程可真是考验医生的技术，像极了玩拼图，得一块块拼好。

3. 收尾阶段3.1 结束手术手术完成后，医生会小心翼翼地将器械取出，再把小孔缝合好。

整个过程就像是一个精致的手工艺品制作，细致入微。

然后，医生会把你转移到恢复室，继续观察你的情况。

这时你可能会有点迷迷糊糊，但没关系，医生会照顾你的，像个贴心的大厨，一直在旁边守护。

腹腔镜胆总管探查术治疗分析【摘要】目的：探讨腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的适应证、技术要点和疗效。

方法：回顾性分析2013年3月至2015年3月运用腹腔镜胆总管探查术对80例患者进行治疗的经验。

结果：即时缝合的38例中，36例治疗获得成功；T管引流的42例中17例获得成功。

扩张膜状狭窄7例中效果满意6例，恶性狭窄5例中4例支架引流获得成功，既往有开腹或腹腔镜胆囊胆管手术史者4例中再次手术成功3例。

中转开腹2例，胆漏1例，术后残石内镜未取净2例，死亡1例。

结论：只要选择合适的病例，腹腔镜胆总管探查术对于有较高内镜和腹腔镜技术者是可行、有效和安全的。

【关键词】腹腔镜；胆总管；探查术前言：胆总管结石是目前较为常见的胆道疾病之一，其发病率较高，严重者可能危及患者生命健康，因此一旦检查确诊后应及早进行治疗。

在胆囊结石患者中约有15%一20%同时合并胆总管结石，是胆道外科的常见疾病，以往大都需行开腹胆总管探查术。

随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术的适应症不断扩大。

我们于2013年3月至2015年3月有选择地对胆总管扩张疑有病变的80例病人行腹腔镜胆总管探查术（ＬＣＤＥ），取得较满意效果，现报道如下。

1.资料和方法1.1一般资料本组80例，男36例，女44例，年龄11～93岁，平均年龄53岁，21例有黄疸史。

病因主要有继发性胆总管结石、原发性肝胆管结石、壶腹部良恶性狭窄、重症急性胆管炎、胆石梗阻性胰腺炎。

患者表现不同程度右上腹绞痛、伴恶心呕吐、发热、巩膜不同程度的黄染等症状。

所有病例均伴有不同程度的胆总管扩张，胆总管直径在0.9～2.5 cm，肝功能均正常或有轻度转氨酶升高，其中15例合并慢性胆囊炎、胆囊结石，10例既往有1～3次胆道手术史，胆囊均已切除。

诊断主要依据B超、MRI、MRCP。

1.2 主要器械电视腹腔镜（Storz公司，德国）、胆管镜（Olympus公司，日本）和十二指肠镜（Olympus 公司，日本）；液电碎石仪（Acmi公司，美国）、耐高压球囊导管（Bard公司，美国）、斑马导丝（Boston公司，美国）、胆管扩张导管和胆管支架（Bard公司和Boston公司，美国）。

腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合技术。

方式回忆性总结我院2004年1月～2005年12月对18例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的手术配合体会。

结果 18例手术均获成功，手术时刻90～200min，出血量30～50ml，未发生由于器械故障或手术配合不良，致使手术时刻延长或改变术式、术中术后并发症的发生。

结论术前充分的预备，并取得患者的最正确配合；术中熟练的配合技术；术后注重器械的处置及保养工作，是手术得以顺利进行的重要保证。

【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；手术配合随着微创手术在腹部外科日趋普遍的应用、腹腔镜技术的普及、外科医师体会的日趋丰硕及腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜下胆总管切开取石术式（LCBDE）正在普遍地取得开展，成为处置胆总管结石疾病的有效手腕［1］。

我院2004年1月～2005年12月在熟练应用腹腔镜胆囊切除术（LC）的基础上，成功地实施了18例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，疗效中意。

现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料本组患者18例，男12例，女6例，年龄42～65岁，平均49岁。

其中原发性胆总管结石5例，胆总管结石并胆囊结石13例，均无肝内胆管结石。

2 术前预备特殊器械预备腹腔镜手术系统及专用器械1套；纤维胆道镜器械1套；超声刀器械1套；高频电刀；水槽；保温杯。

麻醉与体位本组均采纳气管内插管全麻［2］。

患者取平卧，左侧倾斜30°，头高脚低位。

3 手术通过配合医生常规消毒、铺巾后，按腹腔镜胆囊切除术法常规置入腹腔镜全套，成立气腹，如需同时行胆囊切除，那么先用电凝钩、超声刀或分离钳等解剖游离胆囊三角，处置胆囊动脉，钛夹夹闭或丝线结扎胆囊管，用弹簧钳将胆囊向右外侧牵引。

再用电凝钩、超声刀或剪子解剖充分暴露胆总管术野，用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证明为胆总管后，于网膜孔处放置纱布1块，避免胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪子纵行剪开胆总管，约10～20mm切口，用取石钳掏出或用钳挤出胆总管结石，接着在腹腔镜的监视下从剑突下10mm Trocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查和网篮套石，随时将结石放入标本搜集袋，以防结石流失。

腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价摘要：胆结石作为一种常见的外科疾病，其主要包括有胆囊结石和胆管结石，这一病症在我国的发病率交稿，其中成年人的发病率约在7.0%—10.0%左右。

在医学上的记录汇总，传统的胆结石的治疗方法是对患者本身，进行开腹手术，这种手术不仅仅对患者本身的创伤较大，伤口的恢复率较低，同时会给患者带来较大的痛苦。

但是现如今，随着我国在微创外科技术上的不断发展，微创化这一新兴的手术方法已经成为了治疗胆结石的主要方法。

目前，LCBDE（即腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术）已经成为了我国在治疗胆结石上最为常用的方法，本文针对这一方法的现状进行分析与评价。

关键词：腹腔镜胆总管切开取石术；现状；评价引言：随着LCBDE这一技术的逐渐成熟，越来越多的人在治疗这一病症的时候，都会选择这一技术，1.腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象目前，随着我国的医疗技术越发的成熟，在有关腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方面上，可以使用的范围也越来越广泛，根据现在的医学现象可以将适应对象分为以下几种：（1）病人患有原发性或总管结石者继发性胆总管结石；（2）病人患有原发性肝内外胆管结石，因为无胆管出现狭窄的情况，所以可以选用经胆道镜来进行取石，在治疗这一病症的时候，无需作胆管成形或者选择内引流者；（3）患者的胆管结石出现有梗阻性黄疽或者患者患有急性胆管炎者。

但是目前来看，在我国如果患者的上腹部进行过多次手术或者病人患有胆道手术史，那么不属于腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象，如果对于这类病人进行手术的话，不仅仅是手术的难度高、风险大，同时进行开腹手术之后的并发症出现率会高。

与此同时，患者本身的内外胆管狭窄或者胆道取石困难的患者也不适合进行这一手术。

2.腹腔镜下胆总管在探查取石中的手术技巧目前LCBDE技术是医学上以微创技术这一医学技术作为技术基础进而逐渐发展起来的新兴的手术技术，这一技术在手术的目的上与传统的治疗的胆结石的手术（开腹手术）目的相同，但是在技术上更为高科技，也为医生提供了更高的便利，让患者在术前和术后都能够减少自身机理的损伤和痛苦。

腹腔镜胆囊切除术1、气管插管全身麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。

2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹；3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔岀内芯,插入腹腔镜,探査腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤；4、腹腔镜明视下再作另两个套管针穿刺，右侧一个置抓钳，抓住胆囊，剑突下置各种手术操作器械；5、改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端胆囊管以两个hemolock夹夹闭分离；6、再于胆囊管近端再上一个可吸收hemolock夹，在远、近端之间切断胆囊管；7、游离胆囊动脉，近端上一个可吸收hemolock夹，远端用电凝切断胆囊动脉；8、以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血，放置右上腹引流管一根，放置透明质酸钠1支防术后粘连；9、取出胆囊，缝合切口；10、手术经过顺利，出血量约10mL，术中病人血压正常，麻醉效果满意，病人麻醉清醒后送病房，术后生命体征平稳，胆囊送病理检查。

术中发现Findings(Normal+Abnormal):术中见大网膜上移至右上腹，粘连包裹胆囊，胃、十二指肠及横结肠与胆囊间多处粘连，肝脏呈脂肪肝外观，胆囊轻度肿大，约10cm×5cm 大小，胆囊壁轻度水肿炎症，剖分胆囊壁增厚，胆囊内有多枚大小不一结石及胆汁，胆囊粘膜未见明显占位性病变，胆囊三角关系欠清晰，胆总管无扩张。

胆囊内胆汁送培养。

腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿剌,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。

胆总管切开探查引流术1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。

2体位：仰卧位。

3切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。

4探查：顺序探查脾脏、胃、肝左右叶，注意胆囊的大小，外观，有无炎症粘连、水肿、充血、增厚及胆囊内有无结石。

继而将示指及中指伸进小网膜孔，拇指在前，检查肝外胆管有无索状物、硬结或结石。

肿瘤的硬结呈浸润性，不能移动，而结石硬结则边界清楚，有时可滑动，但嵌顿在胆总管下端的大块结石，可能不易与肿瘤鉴别。

最后，以示指及拇指检查胆总管下端及十二指肠，注意胰头部的征象，为了检查胰头及胆总管下端，常需切开十二指肠侧方腹膜，游离十二指肠和胰头（Kocher切口）。

有时，慢性胰腺炎所引起的胆总管下端狭窄及阻塞，难于与胰头癌相区别，亦需要通过细针穿刺细胞学检查来确定。

5显露肝十二指肠韧带：手术野必须充分显露，否则不但延长手术时间，还影响操作。

用生理盐水纱垫分别覆盖一胃和十二指肠、肝脏和胆囊，以及横结肠和空肠。

然后用大宽深拉钩，分别将胃、十二指肠拉向左方。

肝脏、胆囊拉向右上方，大小肠拉向下方，使肝十二指肠韧带稍呈紧张状态，以显示在其中走行的胆总管及其下方的网膜孔。

用生理盐水纱布填塞于网膜孔内，以防胆汁外溢，污染小网膜腔。

6切开胆总管：切开肝十二指肠韧带前方的腹膜，稍加剥离，即可显露胆总管。

于距十二指肠上缘1cm处，即肝外胆管中段，常规的进行穿刺抽出胆汁，确认是胆总管，并做细菌培养和抗生素敏感试验。

于穿刺针眼的两侧，各缝一条牵引线。

提起牵引线，在其中间用尖刀或组织剪沿纵轴切开胆总管约2cm。

由于胆管血供为双侧终末动脉，所以切口一定要选在胆管的中线。

可以根据手术需要向左侧肝管延长切口，但不要超过镰状韧带，避免切断脐静脉导致出血。

7取石或蛔虫：用胆石钳或胆石匙伸入胆总管内上下探查，尽量将所有的结石（或蛔虫）全部取出。

当胆总管明显扩张时，可将左手示指伸入胆总管内进行探查，以免残存胆石、蛔虫。

如有狭窄，则应明确其位置。

胆总管胰腺段常不易触诊，可在胆总管中放置金属探子（胆道扩张器）后再触诊。

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）手术操作步骤及方法2008-11-26 20:221.麻醉及体位使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.2.建立气腹为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿刺针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.3.建立手术操作通道建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即:①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.4.腹腔探查探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转360度,了解整个腹腔情况,应仔细观察:①腹腔内有无粘连及肿块;②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地;③胃十二指肠有无梗阻及溃疡;④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血;⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况;⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系;⑦确定能否行胆囊切除手术.5.切除胆囊助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系(图44-11).当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法:适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊（图44—12）.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊:适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）.取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.6.解除气腹,缝合戳孔(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.(2)腹壁小切口处理.既要达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法:A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.正确认识和对待中转手术腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术:①难以控制的动脉出血;②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清;③发现或疑有胆管损伤;④发现或疑有肠管损伤;⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者.摘自：第六版外科学。

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腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合作者：朱航来源：《中国社区医师》2018年第25期摘要目的：探讨腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合要点。

方法：收治腹腔镜下胆总管探查取石术患者15例。

结果：15例患者均顺利完成手术，手术时间（145±35）min，出血量（85±30）mL。

术后活动时间（48±8）h，术后住院（7±2）d，无术后并发症。

结论：腹腔镜下胆总管探查取石术，只要严格掌握适应证，通过良好的手术配合及护理可缩短手术及住院时间，有效减少并发症发生，达到创伤小、恢复快、安全可靠的微创治疗效果。

关键词腹腔镜;胆总管;探查;手术配合;护理传统的开腹胆总管切开取石T管引流术，手术创伤大、术后恢复慢、住院时间长。

而自1991年Phili D报告首例腹腔镜下胆总管探查取石术后，由于其既有传统胆总管切开取石直观方便的优点，又具有腹腔镜的微创优势，所以该技术得到快速发展[1]。

我院结合腹腔镜下胆总管探查取石术的手术适应证，术前详细询问病史，完善各项检查，评估患者全身一般情况、胆道及结石的具体情况，选择有手术指征的胆石症患者15例，行腹腔镜下胆总管探查取石术，给予精心的手术配合和护理，疗效满意，现报告如下。

资料与方法2016年1月-2017年12月收治腹腔镜下胆总管探查取石术患者15例，男10例，女5例;年龄33～75岁。

既往均无上腹部手术史，术前均经B超、CT、MRCP等检查确诊，胆囊结石合并胆总管结石者12例，单纯胆总管结石者3例，且胆总管扩张，直径10～25mm。

手术方法：患者均全麻插管，取头高脚低向左侧倾斜位。

常规采用4孔，建立气腹压力12～14mmHg。

解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别放置生物夹，电勾离断胆囊动脉，牵拉胆囊管，解剖暴露胆总管，经穿刺证实后用胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁10～15mm。

术中胆道镜经剑突下Trocar置入，通过取石网取尽结石，经胆道镜注入生理盐水冲洗胆道上下两端。

第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。

目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。

第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。

有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。

而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。

下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。

②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。

如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。

我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。

作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。

如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。

在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。

近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。

上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。

二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。

三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。

如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。

胆总管探查造口术
摘要
胆总管探查造口术是一种用于排除胆道病变或进行治疗的外科手术方法。

本文将介绍该手术的概念、适应症、操作步骤、术后护理等内容，帮助读者更好地了解这一手术方法。

一、胆总管探查造口术的概念
胆总管探查造口术是一种外科手术方法，通过在腹部进行切口，建立与胆总管的直接通道，从而观察或治疗胆道疾病。

二、胆总管探查造口术的适应症
1.胆总管结石
2.胆总管狭窄
3.胆总管肿瘤
4.其他胆道疾病等
三、胆总管探查造口术的操作步骤
1.麻醉：对患者进行全身麻醉。

2.切口：在腹部进行切口，暴露胆总管。

3.探查：用特殊工具在胆总管内进行探查和操作。

4.造口：建立与胆总管的直接通道。

5.术中处理：根据具体情况进行相应处理。

6.缝合：对切口进行缝合和包扎。

四、胆总管探查造口术的术后护理
1.密切观察：术后患者需要密切观察伤口愈合情况。

2.饮食调理：术后饮食应以清淡易消化为主。

3.休息：术后患者需要充分休息，避免剧烈运动。

五、结语
胆总管探查造口术是一种常用的外科手术方法，对于一些胆道疾病具有重要意义。

通过本文的介绍，相信读者对该手术方法有了更深入的了解，同时也希望读者能够在实际临床工作中运用这一方法来更好地治疗患者。