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腹腔镜胆总管探查术手术步骤腹腔镜胆总管探查术，这名字听着有点吓人，对吧？别担心，今天咱们就来聊聊这个手术的步骤，轻松一点，毕竟手术不是洪水猛兽，咱们得用轻松的心态来面对。
想象一下，这就像是一场厨房里的大厨秀，只不过主角换成了外科医生，菜品是咱们的胆道系统。
1. 准备阶段1.1 术前准备在手术之前，医生会先做一些准备工作。
患者通常会在手术前进行各种检查，比如超声波、CT扫描，看看胆道有没有什么问题。
这就像是一个大侦探在侦查犯罪现场，先要搞清楚情况嘛。
接下来，患者会被要求禁食，听到这个可别太悲伤，可能是为了让你在手术时肚子里不闹腾，毕竟谁也不想在关键时刻来个“肚子咕咕叫”的戏码。
1.2 麻醉到了手术当天，患者会被带到手术室。
哎呀，那个地方看起来有点冷清，白色的墙壁，亮闪闪的灯，医生们都忙得不可开交。
这时候，麻醉师会给你打麻醉，别担心，这可是个温柔的“催眠师”，一眨眼你就睡着了，等你再醒来，手术就完成了。
2. 手术步骤2.1 进入腹腔一切准备就绪后，医生就开始动手了。
首先，他们会在腹部打几个小孔，咱们就叫它“入口”吧。
像是在给你的肚子开个小窗户，方便医生们进去查看情况。
接着，医生会用气体将腹腔撑起来，这样视野更清晰。
听上去有点像给气球充气，虽然感觉有点奇怪，但其实这是为了更好地观察胆管。
2.2 探查胆管当腹腔撑开后，医生就会用腹腔镜进入，真是个高科技的“小侦探”。
通过这个镜头，医生能清楚地看到胆管的情况，甚至可以看得很细致。
就像看电影一样，屏幕上会出现各种胆管的“特写镜头”，如果发现有结石或其他问题，医生就会采取措施，比如用工具把结石取出来。
这一过程可真是考验医生的技术，像极了玩拼图，得一块块拼好。
3. 收尾阶段3.1 结束手术手术完成后，医生会小心翼翼地将器械取出，再把小孔缝合好。
整个过程就像是一个精致的手工艺品制作，细致入微。
然后，医生会把你转移到恢复室，继续观察你的情况。
这时你可能会有点迷迷糊糊，但没关系，医生会照顾你的，像个贴心的大厨，一直在旁边守护。
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。
本组均采用气管插管静脉全身麻醉。
体位及戳孔位置基本同LC。
需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。
助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。
再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。
患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。
拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。
一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。
结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。
通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。
确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。
裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。
重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。
此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。
顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。
胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。
T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。
T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。
剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。
冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。
手术经验与技巧文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧徐大华作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。
此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。
1 术前对病人的评估除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。
准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。
术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。
<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。
我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。
2 手术体位和操作孔位置病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。
术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。
我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。
腹腔镜胆总管探查术手术步骤大家好，今天咱们来聊一聊那个让许多人头疼的腹腔镜胆总管探查术。
这可不是闹着玩的，它可是医生们为了解决那些胆道问题而施展的绝招。
你得做好心理准备，因为这个过程可能会让你感到有点紧张。
但别担心，我会尽量用简单的话来解释，让你轻松应对。
第一步，医生会先给你打麻药，这样你就不会有疼痛感了。
然后他们会在你的腹部开个小口子，就像我们平时剪指甲一样。
第二步，医生会小心翼翼地把腹腔镜放进去，这个镜子就像一个小手电筒，可以让医生看到你肚子里的情况。
他们会检查你的胆管，看看有没有堵塞或者结石之类的问题。
如果有，他们就会想办法帮你清除。
第三步，如果发现有胆管堵塞，医生会用一根长长的工具，也就是“取石钳”，伸进去夹住石头，然后把它拿出来。
这个过程可能会让你觉得有点刺激，但是不用担心，我们会小心处理的。
第四步，如果胆管里没有石头，但是又感觉不太对劲，医生可能会建议你做一次超声波检查，就像我们去医院体检一样。
通过超声波，医生可以更清楚地看到胆管的情况，确保一切都正常。
第五步，如果一切正常，医生就会结束手术，缝合伤口。
你可能会觉得有点疼，但是不用太担心，我们会给你开一些止痛药。
最后一步，你会被送回病房，好好休息一下。
在这个过程中，你可能会感到有点累，但是请放心，我们会照顾好你的。
总的来说，腹腔镜胆总管探查术是一个安全、有效的治疗方法。
只要你跟着医生的指示走，相信你可以顺利度过这个小手术。
如果你有任何疑问或担忧，记得随时和医生沟通哦！。
腹腔镜胆总管探查术后22例并发症分析作者：姜世涛，孙登群，龚仁华，王敬民，杨柳生，万勇作者单位：武警安徽省总队医院，安徽合肥，230061【摘要】目的：总结腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)术后的并发症及防治方法。
方法：回顾分析1996年10月至2008年6月我院行436例LCBDE 中22例患者发生并发症的临床资料。
结果：22例患者中，6例术后发生胆漏，3例术后早期发生“T”管脱落，11例胆总管残石，2例“T”管拔除后胆漏。
22例均痊愈出院。
结论：娴熟的腹腔镜技术和腹腔镜下胆道镜技术是减少LCBDE并发症的关键因素。
【关键词】腹腔镜术; 胆总管结石; 胆道镜检查;并发症Clinical analysis of the complications after laparoscopic common bile duct exploration：with a report of 22 cases JIANG Shi tao,SUN Deng qun,GONG Ren hua,et al.Dept.of General Surgery,Anhui General Hospital of Armed Police Forces,Hefei 230061,China【Abstract】Objective:To discuss the prevention and treatment of complications after laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE).Methods:The clinical data of 22 cases with complications after LCBDE from Oct.1996 to Jun.2008 were collected and analyzed retrospectively.Results:Among the 22 cases,postoperative bile leakage occurred in 6 cases,T tube defluvium in 3 cases,remnant stone in the common bile duct in 11 cases and bile leakage after exelcymosis of T tube in 2 cases.All cases recovered after appropriate treatment.Conclusions:The skilled laparoscopic and choledochoscopic techniques should be guaranteed to prevent the complications of LCBDE.【Key words】Laparoscopy;Choledocholithiasis;Choledochoscopy;Complication随着腹腔镜胆囊切除术的成熟和普及，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)被越来越多的外科医师接受，但由于各种因素的局限，LCBDE并发症时有发生。
第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。
目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。
第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。
有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。
而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。
下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。
②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。
如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。
作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。
如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。
在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。
近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。
上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。
二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。
如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。
�临床经验�腹腔镜经胆囊管胆总管探查术在老年患者中的应用聂云贵丁佑铭汪斌张爱民陈晓燕王卫星严际慎随着年龄的增长，胆总管结石的发病率逐渐升高�由于老年人身体机能衰退，常有重要脏器功能不全及夹杂证，因此麻醉耐受能力较差，选择手术治疗方式非常重要�腹腔镜胆总管探查取石术主要包括腹腔镜胆总管切开取石术(l a p a ro s c opi c c h ol edoc h o t om y expl or a t i on ，LC E )和腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(l a pa ros c op i ct ra n sc y st i cc om m onb i l e du c t exp l ora t i o n ，LT C B DE )两种，且都是治疗胆总管结石的优良的微创方法�相比而言，LT C B DE 对胆总管的生理解剖影响较小，而且术后常不需放置T 型引流管�武汉大学人民医院2005年5月至2010年8月对34例患有胆总管结石的老年患者行LT C BD E ，取得了较好的疗效，现报道如下�一�资料与方法1.一般资料:本组胆囊结石继发胆总管结石的老年患者34例，其中男15例，女19例，年龄60�81岁，平均(68.4� 4.5)岁�术前彩色超声或M R C P 报告所有患者胆总管扩张(820m m )，胆总管结石直径最大者8m m �其中30例有明显右上腹疼痛或剑突下疼痛�术前有胆管炎5例，20例伴有黄疸，黄疸时间为5�30d ，4例伴发热，25例经M R C P 检查显示胆囊管内径�3m m �34例患者中单纯合并高血压病的5例，同时合并高血压和糖尿病的4例，合并慢性支气管炎7例，9例尿素氮7.710.2m m ol /L ，7例窦性心动过缓(其中6例术前安装临时心脏起搏器)�病例选择标准:(1)所有病例术前均经彩色超声和M R C P 检查显示胆囊内结石合并胆总管结石，无肝内胆道病变;(2)彩色超声或M R C P 显示胆总管扩张(>8m m );(3)排除胆总管下端及壶腹部占位引起的胆总管扩张病例;(4)对有黄疸病史的患者除外内科黄疸;(5)无急性重症胆管炎病史;(6)年龄�60岁�2.手术方法:采用气管插管全身麻醉，按4孔法操作，建立气腹时C O 2充气速度为1.0� 1.5L /m i n ，气腹压力维持在10�12m m H g (1m m H g =0.133kPa )�观察腹腔大体情况�胆囊颈部�胆囊三角的解剖结构�自胆囊颈部开始解剖C a l ot 三角，充分游离出胆囊管，并显露胆总管�近胆囊颈部夹闭胆囊管，暂不切除胆囊�于胆囊管近端纵向切开其前壁，置入O lym pu s P-20Q (外径3.7m m )或O l ym pu s P-20型(外径4.9m m )纤维胆道镜探查胆总管，直视下用取石篮取石，若进入胆囊管困难，可用10号气囊导管扩张，必要时可延长纵向切口至胆总管交汇处，取石后用4-0薇荞可吸收线缝合胆囊管切口，并加以双重夹闭�较大结石采用液电碎石后套取，注意观察O ddi 括约肌开口情况及松弛度�然后常规切除胆囊，温氏孔置放橡皮引流管1根�术后静脉注射地塞米松10m g 2d ，以减轻O ddi 括约肌水肿，降低胆道压力�二�结果1例因C a l ot 三角呈冰冻样黏连，解剖关系难以辨认，中转开腹，1例因胆囊管绕过胆总管在左侧汇入胆总管致胆道镜探查困难而转为胆总管切开取石，其余32例腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石手术均获成功�手术时间50�130m in ，平均(9235)m i n ，失血量2095m l ，平均(4320)m l �2例肺部感染，经抗炎�雾化吸入治疗后治愈�所有患者均无胆漏�出血等严重并发症�术后住院时间(9.01.4)d �术后随诊6个月，彩色超声或M R C P 检查未见胆道残余结石�三�讨论1.术前准备和适应证:老年患者常并发心脑血管疾病或其他老年慢性疾病，导致机体代偿及应激能力减弱�对于患有胆道疾病的老年患者，低蛋白血症和电解质紊乱也是临床常见问题�高血压�糖尿病和窦性心动过缓等不应作为该手术的绝对禁忌证�术前血压应控制在140/90m m H g 以内，半年内无心肌梗死和心脑血管意外病史，术前空腹血糖应<10.0m m ol/L ，对于严重的窦性心动过缓患者应安装临时起搏器，心率设定范围为60�70次/m i n ，本组有6例安装临时心脏起搏器顺利完成手术，其中1例的最慢心率为34次/m i n �肝功能为C hi l d A 或B 级，不伴有�级或以上的慢性阻塞性肺疾病�由于老年人胆石病病史一般较长，急性炎症反复发作，胆道常有水肿且与周围组织黏连，手术操作比较困难�胆管结石的老年患者由于抗感染能力降低及O ddi 括约肌松弛，肠道细菌逆行感染易致重症急性胆管炎�鲁蓓等［1］认为对于肝外胆管结石合并梗阻性急性胆管炎的患者，可先行十二指肠镜鼻胆管引流术缓解症状后，再行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，有利于患者的预后�本组患者中5例有胆管炎病史，但未表现出休克及神经系统症状，经抗炎�糖皮质激素及补液等对症治疗后，成功实施了LT C B DE 术�由于胆道内胆汁易使切口及腹腔感染，因此本组常在手术开始前使用一次抗生素�在做好充分的术前准备地前提下，老年患者的LT C B DE 手术适应证与一般患者无异，即:(1)胆囊管内径>3m m ;(2)结石直径<8m m ，Ly a s s 等［2］认为结D O I :10.3877/c m a .j .i s sn .1674-0785.2011.10.056作者单位430060武汉大学人民医院肝胆腔镜外科通讯作者丁佑铭，E ma i l y o u mi n gdi n g @y a ho o.c om :::石直径<10m m 亦是该术式的适应证;(3)胆总管内结石数量不超过5枚，过多的结石意味着手术时间的延长，且反复进入胆道探查取石易致胆道水肿和撕裂;(4)胆囊管-胆总管汇合部解剖正常(胆囊管在右侧或右后侧汇入胆总管)�而对于有以下情况之一者，不考虑采用LT C B DE :(1)胆囊管过细(直径<3m m )或闭塞，胆囊管与胆总管交汇处存在解剖结构上的变异，经扩张后仍无法插入纤维胆道镜者;(2)结石过大或合并肝内胆管结石;(3)合并缩窄性乳头炎�2.术中气腹的管理:老年患者膈肌常较松弛，建立气腹后，由于腹内压升高和腹腔膨胀极易引起横膈上抬，胸腔压力也随之升高，胸壁和肺的顺应性下降，导致肺膨胀受限�M ei n i n ger 等［3］证明持续给予5cm H 2O (1c m H 2O =0.098kPa )的呼吸末正压(PE E P )，有利于动脉氧合和防止肺不张�老年患者的血管弹性减弱，腹内压增高时易压迫腹腔内动静脉�当增高的腹内压压迫肾实质及肾动静脉时，甚至会引起少尿及肾功能障碍［4］，因此在手术过程中应该积极监测尿液引流量�对老年患者建立气腹时，我们选择1.01.5L /m i n 的充气速度，以免过快充气引起腹内压骤然升高，影响血流动力学的稳定�同时应该在保证术野充分的前提下尽可能维持较低的气腹压�本组所有患者选择腹内压力为10�12m m H g �由于建立气腹时充入腹腔的C O 2能迅速吸收入血，且只能通过肺代谢，而麻醉期间不能将所有吸收的C O 2全部排出，蓄积在体内的C O 2就会在手术恢复期排出�尽管术中维持正常通气量，但是术后仍然有可能发生呼吸性酸中毒�对于老年患者在肺储备功能降低的情况下(如合并肺气肿或慢性阻塞性肺疾病)，如果过早停止机械辅助通气，而仅靠患者本身的呼吸，极易引起C O 2在体内的蓄积，引发酸中毒和高碳酸血症�因此，本组患者一般在术后进入恢复室苏醒恢复，待3�6h 后送回病房�另外，C O 2气腹能诱发明显的血流动力学改变，如动脉血压升高�全身血管阻力增加和心脏指数降低［5］，这种改变会增加心肌耗氧量，可能引起老年患者心脑血管意外�因此术前充分了解患者心功能状况并请内科医师协助评估风险�3.手术技巧:穿刺孔位置的选择对于术中操作具有重要作用，应保证能够有利于牵拉胆囊暴露胆囊管�分离�取石�缝合等操作�先从脐上T ro c a r 置入腹腔镜观察肝脏及胆道境况，根据患者胆囊和胆总管的位置，确定剑突下主操作孔及另外2个辅助操作孔的定位�同时由于大部分老年患者腹壁组织脆弱，穿刺时不可猛然用力，以防刺伤腹腔内脏�尽量全程游离胆囊管至胆总管入口，以便在经胆囊管纵向切口插入胆道镜困难或结石较大难以取出时可以适当扩大切口�另外，我们常用从乳胶手套上剪取的指套盛装结石，这样可以待结石取尽后一次性取出，避免结石遗漏腹腔�当胆囊管相对细小时，可以选择10号气囊导管扩张胆囊管，这种方法较轻柔，尤其适用于老年患者�取石时应尽量减少在O ddi 括约肌乳头部的操作，以免引起乳头水肿�另外，在手术过程中，应警惕胆囊管汇入胆总管的走行异常�Mi ri z z i 综合征及胆囊动脉的变异，如出现此种情况，应该根据情况决定是否转为LC E 或中转开腹�本组中有1例因为胆囊管从胆总管左侧汇入胆总管，致使胆道镜置入困难，所以在试探失败后，果断转为LC E �我们在前期研究中通过比较LT C BDE 和经胆总管取石并胆总管一期缝合术(l a p a r os c opi cc h ol edoc hot om y wi t h p r i m a rysu t u re ，LC PS )，证明了LT C B DE 在对患者手术创伤程度及住院费方面优于LC PS ［6］�E b n er 等［7］研究证明LT C BDE 的术后并发症和恢复过程与单纯腹腔镜胆囊切除术相似�LT C BDE 对胆总管解剖形态及功能无影响，术后发生胆管狭窄的风险性也低于胆总管切开术后［8］�本组结果表明患者术后的住院时间较短，平均(9�1.4)d ，也未出现胆总管狭窄等并发症�K oi -vu sa l o 等［9］的研究表明即使对于处于美国麻醉师协会(A S A )麻醉分级�级和�级的高危患者，建立气腹施行腹腔镜胆道手术也是安全的�本组34例患者中32例成功实施LT C BD E 术，无胆漏及出血并发症，经过6个月的随访，无胆道残余结石，这说明在充分的术前准备，严格把握适应证，术中精细的麻醉管理及手术操作，术后精心的管理的条件下，老年胆总管结石患者是可以安全接受LT C BD E 的�LT C B DE 是治疗胆总管结石的一种优良的微创方法，可成为胆总管结石患者的优先考虑的手术方案［10］�参考文献［1］鲁蓓，石玉宝，康金旺，等.腹腔镜�胆道镜�十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石的探讨［J/C D ］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5:1159-1160.［2］Ly a s s S ，Phi l l i ps E H .L a pa ro s c o pi ct ra n s c y s t i cc o m monb i l e d u c te x pl or a t i o n .S u rg E n do s c ，2006，20:S 441-S 445.［3］Me i n i n ge r D ，B y ha hnC ，Mi e rdlS ，e ta l .Po s i t i v e en d-e xpi r a t o ry pre s s u r e i m pro v e s a r t er i a lo xy ge n a t i ondu r i n g pr o l o n g ed pn eu moper i t o n e u m .A c t aA n a es t he s i olS c a n d ，2005，49:778-783.［4］Mi kiY ，Iwa s e K ，Ka m i i 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