腹腔镜胆总管探查术38页PPT

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［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆 汁漏入腹腔的主要原因。
胆管的血供来自胰十二指肠后上、 十二指肠后和左右肝动脉。胆管上 面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不 允许剥脱胆总管上面的动静脉。
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［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像
学资料或术中通过探查来决定。
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［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸； 2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见
结石；
3． 术中可触及结石； 4． 胆总管扩张超过10ｍｍ； 5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗； 6． 胆囊内吸出混浊胆汁； 7． 胆总管壁增厚。
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［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可 考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
气
体
，
压
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余 两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不 切断；
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［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直 径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔， 行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应 的T管, 胆管切口缝合1~2针；
入细导尿管，持续负吸两天后拔除 该管。
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2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低
血压，以防肾功能衰竭。
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［麻 醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类
药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒 性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血 压。

结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完全
摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合
6.温氏孔置腹腔引流
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管
电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4例。
1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后缓解7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；
电解质紊乱
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。 检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例， 均为一期缝合或留置T管。

• 递电刀打开肠系膜，中弯钳夹血管，4#丝线结扎， 递柯氏钳钳夹肠管，电刀离断，络合碘棉球消毒， 小圆针4号丝线关闭远端肠管，小圆针1号丝线做 荷包。 2018/10/13 14
• 空肠近切端与远段空肠侧切口吻合将远段空肠上 提60cm处与空肠近端行侧端吻合。
• 递7号丝线轻轻提拉肠管，以免肠内容物流出， 电刀在远端空肠开侧吻合口，递3-0可吸收缝线 将空肠近切端与其吻合，小圆针4号线加固。
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注意事项
• 1、备一瓶90度以上的热盐水和一根吸引 管，作用是将其烫热之后制作成所需要的 进入肝内胆管的冲洗装置。
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• 胆总管空肠吻合术 • 这种方法就是将胆总管和空肠(小肠的上段)作 “Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这 种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用 来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的 距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术 的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总 管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结 石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病 人，有时也可做这种手术。
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二、术前准备
• 1、麻醉方式：全身麻醉 • 2、体位：仰卧位
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• 3、器械包类准备：
• 衣服包、孔被包、剖腹包、胆切胆探包、 等离子灭菌灌洗器、自动拉钩
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• 4、一次性用物准备： • 妇科粘贴膜、电刀、电极板、23#刀片、 11#刀片、吸引装置、3-0●可吸收缝线、 • 2-0可吸收缝线、18#T管、20#T管、腹腔 引流管、引流袋、1、4、7#丝线、5mL 注射器、50mL注射器、敷贴（10*25）

简单一句话：其实就是在胆囊结石合并胆总 管结石的病人，只要选择好适应症，一样 可以通过微创手术解决一次问题
谢谢
希望没有浪费你的时间

熟练掌握腹腔镜、胆道镜的应用技术，特 别是腹腔镜下的缝合、打结技术，是手术 成功的关键，我们认为胆道镜、为肝胆管 难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。
我们医院的情况

我院于2013年花费近40万元购买了奥林巴 斯胆道镜，投入使用后，在治疗胆管结石 方面发挥了很好作用，可以在手术中胆道 镜下探查胆管，避免结石残留，也可以在 手术后通过T管取石。目前已经开展了手术 中胆道镜取石10余例，腹腔镜和胆道镜联 合手术取石3例。均效果良好，无并发症发 生。也希望广大同志们支持我们的工作。
根据术中情况，一期缝合胆总管或T管引流 一般可获得较好效果，无中转开腹。

传统开腹胆总管切开取石术的效果可靠 , 但 该方法取石带有较大的盲目性。大量临床 资料证实，LCDE具有痛苦小、恢复快的特 点。
1) 2) 3)
4)
合并有肝内外胆管狭窄的结石 胆道肿瘤或疑有恶变 胆总管下段炎性狭窄，不完全梗阻者 胆总管无扩张者，即胆总管直径小于1.0cm者
优点是安全：就是以往有单纯的“摸”和探。 转向能直视下的“看”和取；减少了结石残留 的发生率，和手术并发症的发生。

为什么购买胆道镜？



随着人民生活水平和饮食结构的变化，胆道结 石（包括胆囊，胆管结石）发病率明显增高； 我们科平均每年腹腔镜胆囊切除病人100多例： 但临床工作中常常碰到胆囊结石合并胆总管结 石的病人也要求微创治疗。 1.长期困扰病人和医师的是病人胆囊结石合并 胆总管结石，单纯腹腔镜切除胆囊不能解除病 人胆总管结石，而传统开放手术一般病人不愿 意接受； 2.手术后胆总管结石残留，病人症状复发避免 病人多次开刀手术。

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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐良。——达·芬奇
腹腔镜胆总管探查术
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿

PPT课件
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放入脑室引流管进行冲洗
再用取石篮 取出结石。
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取净结石后，4-0倒刺线合胆总管。
取胆囊。 手术结束。
可不可以分成巡回与洗手 两部分讲!还有就是我们每 一步配合要注意什么，如 果只是大体的讲手术过程 意义不大，希望要有自己 的经验。
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体会
1 任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活，尖端合拢良好
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谢谢聆听！！！
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1 体壁神经肌肉免遭切断
2 脏器干扰小术后恢复快
3 穿刺口灵活机动便于多病连治
4 传染疾病威胁小，手术人员较安全
5 共睹同一画面便于协作教学
6 伤口美容方面作用
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解剖
能不能找到3个解剖图
胆道：
分肝内和肝外二部分，肝内胆道包括肝内左右肝管、肝叶胆管和肝段胆 管；肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
PPT课件
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腹腔镜胆总管切开取石适应症
术前或术中造影明确的胆总管结石 无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石 胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
PPT课件
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物品准备
腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术
显像系统、腹腔镜一套、胆道镜、腔镜取石钳、开放取石 钳、胆囊腔镜包、器械包、布类包、钛夹、吸引器管、可 吸收夹、脑室引流管、T管、5ml注射器、4-0.微乔、4-0 倒 刺线。
标题请放到中间位置，并且分两行， 名字没有坚的写的，这样改一下是 不是美观了些
腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石

状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要
在X线下经T管做胆道造影，造影后必须立即接
好引流管继续引流2~3天，以引流造影剂，减少
造影后反应和感染，如情况正常，造影后2~3天
即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，
1~2天会自行封闭。拔管后一周内，警惕有无胆
汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，继续观察腹痛、
发热、黄疽、食欲及大便颜色变化，以便及时
1.胆囊结石：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方 法。
2.肝外胆管结石：肝外胆管结石目前以手术治疗 为主，常用手术方法有：a胆总管切开取石加 T形管引流；b胆肠吻合术；cOddi括约肌成 形术；d经内镜下第1括0页/约共50肌页 切开取石术。
胆总管探查术，T管引流术。
• 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以 解决胆道的梗阻和感染。
第38页/共50页
• 胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结 或胰腺有硬结者。
• 梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。 • 胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。 • 胆道狭窄、硬化性胆管炎。 • 静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及
者。 • ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔
虫者。
第13页/共50页
胆总管探查术，T管引流术。
• [术前准备] 1.急症手术 所有病人都必须进行6～24小时不
等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手 术治疗。 • ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 • ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失 调，必要时输血或血浆。 • ⑶适当应用广谱抗生素。 • ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者 静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 • ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

• 1.选择相应大小的T管，常规修建短臂（比开放式 胆探略长，放置滑脱）
• 2.将长臂末端应用丝线结扎（防止缝合T管后，胆 汁漏入腹腔）
• 3.拔除剑突下的套管，使用血管钳直接将T管塞入 腹腔，经T管放入胆管后，上下滑动短臂，防止其 在胆管内扭曲或折叠。
• 4.使用4-0微乔线剪成10厘米左右，自上而下连续 或间断缝合，将T管推向肝上，再缝合胆管的下端。
通畅性良好； • 术后常规放置腹腔引流管
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需放置T管的情况
• 1.术前合并有急性胰腺炎或重症胆管炎 • 2.胆总管直径小于0.8厘米； • 3.肝外胆管结石难以取净，需经T管窦道胆道镜取
石术； • 4.胆总管狭窄或损伤修复后需支撑引流； • 5.胆总管下端充血水肿，通畅不佳。
是否需放置T管，最重要的是不放置T管的腹 腔镜探查术要严格选择适应症，尽可能避免 胆瘘和胆管残余结石的发生。
• （3）开放器械法：拔除剑突下的套管，将开腹使 用的取石钳经剑突下切口深入腹腔，在腹腔镜直 视下伸入肝总管或胆总管下端予以取石；
• （4）胆道镜取石； • （5）术中胆道镜碎石取石； • （6）术中联合EST取石； • （7）仍无法取出结石，与患者家属沟通放置T管，
2个月后取石，或中转开腹
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缝合T管
腹腔镜胆道探查术
肝胆外科
1
2
操作孔的布局
A孔：脐下的主操作孔 B孔：腹正中线剑突下偏左侧（腹腔内应在肝缘下）戳孔 C孔：右侧锁骨中线肋缘下穿刺孔 D孔：右侧腋前线、脐水平偏上穿刺孔
• A、B孔1厘米；C、D孔0.5厘米 • C、D孔位置应该比腹腔镜胆囊切除术的打孔位置适当下
移，以免术后T管或腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外， 不能起到胆道减压、腹腔引流的目的，同时减少引流管紧 靠肋缘下引起患者疼痛和不适。

手术步骤
切开胆总管、探查胆总管、建 立引流通道、缝合切口等。
术后处理
监测生命体征，观察引流情况 ，及时处理并发症，进行康复
训练和随访。
02
手术前的准备
患者评估
01
02
03
病史采集
了解患者有无胆道疾病史 、手术史、用药史等，评 估患者的整体健康状况。
体格检查
对患者的身体状况进行全 面检查，包括心、肺、肝 、肾功能等，评估患者对 手术的耐受能力。
实验室检查
进行血常规、凝血功能、 肝功能等相关检查，了解 患者的生理指标。
术前检查
心电图检查
评估患者的心脏功能，排除潜在的心脏疾病。
影像学检查
进行超声、CT或MRI等影像学检查，了解胆道病变情况及周围组织结构。
术前准备
肠道准备
术前2-3天开始进食清淡易 消化食物，手术当天早上 进行灌肠，以减少术后感 染的风险。
。
感染预防与处理
保持伤口清洁干燥，定期换药， 预防感染，如出现感染应使用抗
生素治疗。
胆漏预防与处理
术后应保持引流管通畅，避免引 流管脱落或堵塞，如出现胆漏应
及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理。
康复指导
饮食指导
指导患者逐步恢复正常饮食，避免油腻食物，以清淡易消化为主 。
活动指导
根据患者情况逐步增加活动量，促进身体康复。
定期复查
患者因黄疸、皮肤瘙痒等症状就诊，诊断为肝门部胆管癌。 该病的治疗目的是解除梗阻，延长生存期。治疗方法包括胆 总管探查、胆肠吻合内引流术等。术后患者需定期复查，及 时发现和处理复发和转移的情况。
感谢您的观看
THANKS
适应症与禁忌症
适应症
胆总管结石、胆总管狭窄、胰头 癌等胆道梗阻或感染疾病。

▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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长约7-9cm，直径约0.6-0.8cm。>1cm应视为病理情况。分段： 十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。
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腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
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手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
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手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
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手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
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物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
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谢 谢！
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勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开

21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
腹腔镜胆总管探查术PPT参考幻灯片
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生