中医康复科管理与改进记录表PDCA

质量持续改进记录单
年度：科室：医务科科教科质管科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
坚持“三严、三基”培训与考核
2.预期目标
将医疗质量管理制度中的核心制度医疗文件书写，人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的重要内容，考核参与率100%，合格后上岗。
3.监测结果
问题叙述
监测结果：三基培训考核每年都在开展，但核心制度、人文交流沟通考核未开展。
2.1月6日下午2时科教科组织心肺脑复苏理论授课，并试卷考核，主讲人徐良志主任〈见科教科培训记录〉。
3.1月17-21日科教科分批组织医务人员在门诊二楼示教室开展心肺复苏技能操作考核并评分。
4.3月16日医务科采取“主分场+分会场”形式，由曾云革主任在周会对科主任、护士长进行核心制度、人文交流沟通培训，并下发讲义与试卷，由科主任在科内组织培训并考核。
问题叙述：1.科教科，每年都有开展三基培训与考核，尤其是心肺复苏技能操作考试尤为重要。但10月省医疗质量万里行检查发现我院部分医师对该技能操作不熟练。
2.核心制度、人文交流沟通、医疗文件书写每年有不定期穿插培训，但无考核记录。
4.原因分析
1.院部对三基培训虽注重，但落实不够好。
2.部分医师对心肺复苏技能不够重视，学习不认真。
2.等级检查前，院部检查与市检查组抽查相关内容知晓率，抽到的医务人员均能较好回答。
处理(Action)
1.进一步规范核心制度、医患沟通制度、病历书写及医疗文件管理制度、三基培训相对规定，编入我院《规章制度集-医疗分册》。
2.将相关内容培训与考核作为每年相关职能科室工作之一来开展，今年能做到参与率100%，合格后上岗，目前无需下一轮PDCA改进。
5.年11月16日医务科、团委邀请团队培训师卓伟在我院“读书月系列活动”中作《沟通的艺术》讲座，将知情同意、医患沟通穿插其中，使听课者受益颇多，当时有150人参与听课。

科室院感PDCA持续改进记录表1. 序言近年来，医院院感管理工作成为医院管理工作中的重要组成部分，为了更好地提高院感管理水平，不断改进工作质量，我科制定了院感PDCA持续改进记录表，旨在通过持续改进，保障患者的安全，提升医院的服务质量。

2. PDCA是什么？2.1 PDCA全称Plan Do Check Act，即计划、实施、检查、行动。

2.2 PDCA持续改进模式是一种由日本人Deming提出的管理方法，是一种基于实践经验的管理工具，适用于不确定性和复杂性较高的管理环境。

3. 院感PDCA持续改进记录表的内容3.1 记录表包括以下内容：3.1.1 问题描述：对院感管理工作中出现的问题进行详细描述；3.1.2 PDCA持续改进计划：对问题进行分析，制定相应的持续改进计划；3.1.3 持续改进实施情况记录：详细记录持续改进计划的实施情况；3.1.4 持续改进效果检查：对实施情况进行检查，评估持续改进效果。

4. 院感PDCA持续改进记录表的使用步骤4.1 填写问题描述：当发现院感管理工作中的问题时，首先需要详细描述和记录问题；4.2 制定持续改进计划：根据问题的具体情况，制定相应的持续改进计划；4.3 实施持续改进计划：根据制定的计划，按照时间节点和责任人进行实施；4.4 检查持续改进效果：在一定时间后，对持续改进计划的实施情况进行检查，评估持续改进效果。

5. 院感PDCA持续改进记录表的作用5.1 问题发现：帮助医务人员及时发现院感管理工作中存在的问题；5.2 持续改进：通过PDCA持续改进模式，对问题进行持续改进，提高工作质量；5.3 效果评估：对持续改进计划的实施情况和效果进行评估，为下一步的改进工作提供参考。

6. 实际应用案例6.1 某科室发现手术器械清洗不彻底，可能存在院感风险；6.2 制定持续改进计划：加强手术器械清洗培训，增加清洗次数；6.3 实施持续改进计划：培训医务人员，加强清洗工作；6.4 检查持续改进效果：定期抽查清洗情况，对效果进行评估。

pdca护理持续质量改进记录表摘要：I.引言A.背景介绍B.目的和意义II.PDCA 循环的基本概念A.PDCA 的四个阶段B.PDCA 在护理质量改进中的应用III.PDCA 护理持续质量改进记录表的使用A.记录表的构成B.具体使用方法C.注意事项IV.PDCA 护理持续质量改进的实践案例A.案例介绍B.实施过程C.结果分析V.总结与展望A.总结B.展望正文：I.引言护理质量是评价医疗机构服务水平的重要指标，为了提高护理质量，许多医疗机构采用了PDCA 循环。

PDCA 是一种有效的管理方法，通过计划、执行、检查和行动的不断循环，实现质量的持续改进。

本文将介绍PDCA 护理持续质量改进记录表的使用，以帮助医疗机构更好地实施PDCA。

II.PDCA 循环的基本概念PDCA 循环由四个阶段组成，分别是计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。

在计划阶段，需要确定改进目标、制定具体计划和措施；在执行阶段，需要按照计划实施改进措施；在检查阶段，需要对实施结果进行评价，找出问题所在；在行动阶段，需要根据检查结果调整计划，并实施新的改进措施。

通过这四个阶段的不断循环，实现护理质量的持续改进。

III.PDCA 护理持续质量改进记录表的使用PDCA 护理持续质量改进记录表是实施PDCA 循环的辅助工具，主要包括以下几个部分：改进目标、改进措施、实施情况、检查结果和行动计划。

在使用记录表时，首先需要明确改进目标，并制定具体的改进措施；然后，在执行阶段，按照计划实施改进措施；在检查阶段，对实施结果进行评价，并填写检查结果；最后，在行动阶段，根据检查结果调整计划，并制定新的改进措施。

IV.PDCA 护理持续质量改进的实践案例以某医疗机构的压疮护理为例，首先确定了减少压疮发生率作为改进目标；然后，制定了加强患者教育、提高护士培训和加强护理记录等具体措施；在执行阶段，按照计划实施了改进措施；在检查阶段，通过统计压疮发生率，发现压疮发生率有所下降；在行动阶段，根据检查结果调整了改进措施，进一步降低了压疮发生率。

针灸康复科利用PDCA循环缩短平均住院日方案针灸康复科所涉及的病种主要为中风恢复期和颈肩腰腿痛以及骨关节术后，神经损伤类如面瘫、截瘫，以及相关的一些老年性疾病。

其中中风恢复期康复，以及截瘫患者康复住院时间相对较长。

虽然于2017年对我科的优势病种开展了临床路径管理。

特别是2019年后中风患者住院时长较前有了明显的缩短，但离中风病恢复期28天，还有很大距离，需要进一步优化。

一、数据统计：近三年（2017-2019）中风病（脑梗死恢复期）平均住院日二、原因分析：1、主要是因为这类患者神经功能缺损情况较重，残损严重，病情业相对较复杂，有的除了有肢体功能障碍外，还伴有言语、吞咽、认知等问题。

2、三级康复体系不健全，社区康复不完善。

很多恢复期患者经过一段时间康复后，完全可以转入社区康复，但因为我县没有社区康复机构，导致大批这类患者继续滞留在康复医院中。

3、康复患者或家属对康复治疗的认识不够，过分依赖康复治疗，即便已达到康复目标的患者仍然不愿出院，仍希望能达到更高的康复目标。

4、对患者的宣教和与患者的沟通欠佳，导致患者或家属对康复治疗认识不足，导致住院天数增加。

三、改进措施针对存在的原因制定以下改进措施：1、规范开展临床路径以及单病种工作，遵照国家路径版本制定路径表单，建立临床路径管理系统。

临床路径的入径率以及完成率达到二甲医院标准。

既入径率大于50%，完成率大于70%，对于脑卒中恢复期患者更要加强路径管理。

对于脑梗死恢复期康复患者，退出路径患必须满足一下四点：（1）合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

（2）辅助检查结果异常，需要其他相关专业处理，或因此导致住院时间延长和住院费用增加。

（3）住院期间病情加重，出现并发症，需要其他相关专业诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

（4）既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

2、合理检查：（1）严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检项目的适应症,特殊检查要按照由低到高顺序，如先胸片，有问题进一步查CT，再核磁共振顺序。