新生儿社区获得性肺炎的病原菌分析

社区获得性肺炎

1.根据感染发生的场所将肺炎分成社区获得性肺炎和医院获得性肺炎；社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

2.下呼吸道感染 包括急性支气管炎、慢性支气管炎急性加重、慢性支气管扩张伴感染、肺炎、肺脓肿、脓胸等。

3.病原学 CAP最常见的病原菌为肺炎链球菌占30%～50%，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌，也可为不典型病原体如军团菌、支原体、衣原体，占10%～20%。3%～6%的患者有吸入因素，病原菌为厌氧菌或需氧菌或厌氧菌混合感染。在需住院治疗的患者中，不典型病原体和革兰阴性杆菌感染的发病率相对较高。

4.高危因素 CAP与乙醇中毒、哮喘、免疫功能缺陷以及年龄有关。

5.患者症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音、触觉语颤减弱、呼吸音减弱。

6.对于所有发热、咳嗽、咳痰的来诊者都应该行血常规、血气分析、生化检查以及胸部X线检查，并结合病史以明确患者是否是社区获得性肺炎。

7.明确诊断后还要对患者进行病情的严重程度评估，以决定患者门诊治疗、入院治疗或者收入ICU在监护下治疗。

8.治疗采取药物治疗和非药物治疗相结合的方式，并评估治疗效果。

9.对于重症肺炎发生感染性休克者，应该积极行液体复苏，必要时可使用血管活性药物（多巴胺或去甲肾上腺素）。

・５０・　中国感染控制杂志２０１４年１月第１３卷第ｌ期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｖｏｌ　１３　Ｎｏ　１　Ｊａｎ　２０１４　

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－－９６３８．２０１４．Ｏ１．０１３　

儿童社区获得性肺炎病原菌分析　

张蕾，艾涛，杨亚静，王莉，黄懿洁　

（成都市妇女儿童中心医院，四川成都６１００００）　．论著．　

［摘要］　目的了解社区获得性肺炎（ＣＡＰ）患儿感染病原菌分布及其耐药性，以指导临床合理用药。方法对　

成都市妇女儿童中心医院２０１１年１月一２０１２年２月诊断为ＣＡＰ的２４２例住院患儿痰标本分离的病原菌资料进　

行分析。结果居前５位的病原菌依次为：肺炎链球菌（１０２株）、流感嗜血杆菌（４８株）、卡他莫拉菌（３０株）、金黄　色葡萄球菌（１９株）和大肠埃希菌（１４株）。不同年龄ＣＡＰ患儿感染病原菌略有不同，金黄色葡萄球菌和大肠埃希　

菌以婴儿感染为主。５种主要病原菌对青霉素的耐药率均较高，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对第三、四　代头孢菌素耐药率低；金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药率为０．００　；大肠埃希菌对头孢西丁、碳青霉烯类抗菌药物　

耐药率为０．００　。结论了解ＣＡＰ患儿病原菌分布，有利于在儿童ＣＡＰ经验性治疗时制定正确的治疗方案。　

［关键词］儿童；肺炎；社区获得性肺炎；病原菌；微生物敏感性试验；抗药性，微生物　［中图分类号］Ｒ７２５．６　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１６７１—９６３８（２０１４）０１—００５０—０３　

Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｃａｕｓｉｎｇ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　

ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　

ＺＨＡＮＧＬｅｉ，ＡＪ　Ｔａｏ，ＹＡＮＧ　Ｙａ－ｊｉｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｌｉ，ＨＵＡＮＧ　Ｙｉ－ｊｉｅ（Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｗｏｍｅｎ　Ｓ　ａｎｄ　

Ｃｈｉｄｒｅｎ＇ｓ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１　００００，Ｃｈｉｎａ）　

谢宇飞　儿童社区获得性肺炎的病原和治疗　２０１７００复旦大学附属中山医院青浦分院　儿科　摘要细菌是引起儿童社区获得性肺　炎（ＣＡＰ）重要病原，临床上常有发热、咳　嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸痛等呼吸道症　状，肺部闻及湿哆音和管状呼吸音，胸部　Ｘ线片有急性浸润的表现。本文对儿童　社区获得性肺炎的病原进行了分析研究　并对其治疗展开了探讨。　关键词肺炎病原　诊断　治疗　儿　童　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．　０６．００７　肺炎是全世界范围内威胁儿童健康　的一种常见且后果严重的疾病，２Ｏ世纪　７Ｏ年代我国卫生部将其列为四种儿童常　见病之首，虽然经过几十年积极防治，但　其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改　变。儿童ＣＡＰ是指原本健康的儿童在医　院外或住院后４８小时内／平均潜伏期内　发生的感染性肺实质和（或）肺间质炎　症。近年国外学者提出了ＣＡＰ与院内获　得性肺炎（ＨＡＰ）的概念，这对指导临床　医生进一步认识肺炎、规范肺炎的诊断和　治疗颇有好处，现就ＣＡＰ的病原学、诊断　及抗生素合理使用等作一综述。　儿童ＣＡＰ的概念　儿童ＣＡＰ通常是指无明显免疫抑制　患儿在医院外或住院４８小时内发生的感　染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）　炎症。严格地讲ＣＡＰ患儿应是指未使用　过抗生素，在医院外获得的肺炎，其就诊　主要在基层医疗单位或综合医院儿科门　诊。ＣＡＰ在成人的发生率为４．７％一　１１．６％，仅美国每年就有２００～３００万　ＣＡＰ患者。在北美和欧洲，５岁以下儿童　肺炎年发病率为３．４％～４．０％，５～１４岁　发病率为１．６％～２．２％，发展中国家儿　童肺炎更为常见，病情更加严重。　儿童ＣＡＰ的病原体种类　儿童ＣＡＰ常见的病原体主要有细　菌、非典型病原体与病毒等。具体概括为　“四菌三体加病毒”，即肺炎链球菌、流杆　嗜血杆菌（Ｈｉ）、卡他莫拉菌、少数为金黄　色葡萄球菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、沙　眼衣原体；流感病毒、副流感病毒，呼吸道　合胞病毒（ＲＳＶ）、腺病毒、ＣＭＶ、ＥＢ病毒。　病原流行病学显示，ＣＡＰ病因复杂，在不　同的地区、年代、季节其病原谱不一样，确　定病因不易，常造成治疗困难。肺炎链球　菌、流感嗜血杆菌是儿童ＣＡＰ最常见的　细菌病原。近年来肺炎衣原体和肺炎支　原体逐渐成为儿童ＣＡＰ的主要致病原。　病原学分析　多种病原微生物均可引起肺炎。病　毒、细菌、非典型微生物（包括支原体、衣　原体、军团菌等）是３大类主要病原。据　统计，发展中国家＜５岁儿童约４ＯＯ万例　死于ＣＡＰ，占该年龄组儿童死亡总数的　３０％。ＣＡＰ的病原复杂，各国研究结果存　在差异。这可能是由不同国家地理位置、　经济水平、研究病例所选儿童年龄组及检　测方法、判断标准不同引起。同时由于存　在混合感染也导致了在同一研究中检测　出不同病原。英国的一项研究通过对肺　炎链球菌、流感嗜血杆菌及病毒抗体检测　发现混合感染达４１％。　病毒病原：病毒是婴幼儿ＣＡＰ感染　常见的病原，也是小儿ＣＡＰ病原学区别　于成人的重要特征。病毒病原的重要性　是随年龄增长而下降。同时病毒病原有　明显的地域性和季节性，有时呈流行性特　征。目前呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ）是引起　ＣＡＰ的首位病原，其次是副流感病毒１、　２、３型和流感病毒甲型、乙型。李军等对　上海地区２００５年住院的３４２例急性下呼　吸道感染患者进行检测发现以ＲＳＶ和鼻　病毒为主。同时还应注意病毒变异，新发　病毒的可能性，如冠状病毒、人禽流感病　毒、博卡病毒。邓昱等在３９例持续喘息　患儿呼吸道分泌物标本中检出１２例博卡　病毒，发现与ＲＳＶ病毒感染患儿比较，除　发热例数相对较多外，其他症状与ＲＳＶ　相似。　细菌病原：细菌感染的检测因受检测　方法和获取标本的限制，其比例难以确　定。目前多以发达国家ｄ，ＪＩ，ＣＡＰ细菌病　原谱作为参考：肺炎链球菌及流感嗜血杆　菌为主，肺炎链球菌感染占１５％一３０％。　欧洲和美国肺炎链球菌结合疫苗的应用　使儿童ＣＡＰ的发病率减少３５％。　非典型微生物病原：肺炎支原体　（ＭＰ）、衣原体也逐渐被大家所认识。发　病高峰为学龄前和学龄儿童。近年来婴　幼儿感染的报道也逐渐增多。ＭＰ是５～　１５岁儿童ＣＡＰ常见病原，占１０％一　３Ｏ％。　混合感染：一般认为年龄越小越易发　生。婴幼儿混合感染的病原主要是病毒　和细菌，年长儿多为细菌和非典型微生　物。　非典型微生物主要为年长儿童ＣＡＰ　的常见病因，而肺炎链球菌贯穿各年龄的　始终。新生儿尤其是早产儿因自身免疫　功能差，机会致病菌的感染不容忽视。随　着各种抗生素，特别是高档抗生素的应　用，耐药问题已成为全球性难题。既往耐　甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）是　ＨＡＰ的病原体，但近年来儿童ＣＡＰＭＲＳＡ　感染不断上升，国外研究表明，２００１—　２００４年儿童ＣＡＰＭＲＳＡ感染增长了２倍。　近年来发现ＭＰ有耐药现象，并有上升趋　势。２００２年４月一２００６年ｌ２月日本一　项研究从３６７８例儿童ＣＡＰ患者共分离　出３８０株ＭＰ，其耐药率增加了３０．６％。　辛德莉等通过对２００３年３月～２００６年６　月３７０例呼吸道感染患儿分离ＭＰ标本　５０株，耐药株占４６株。其中４４株来自病　房患儿，均耐药；６株为门诊患儿，其中２　株耐药。标本来源大部分为病房患儿，考　虑可能与取标本前大部分患儿院外均用　过大环内酯类药物，敏感菌已被抑制，故　结果中均为耐药株。虽然该结果不能真　正反映ＭＰ的耐药率，但也在一定程度上　提示应重视ＭＰ耐药问题。　儿童ＣＡＰ的治疗　抗生素的选择：目前５０％以上ＣＡＰ　不能通过快速诊断的方法明确病原体，在　我国这种情况尤为突出。鉴于我国儿童　ＣＡＰ能够明确病原学诊断较少的现实，肺　炎抗菌疗法多始于经验性选用，其主要依　据是患儿年龄病原学构成谱及细菌耐药　情况，肺炎严重程度、胸片特征等。根据　急性呼吸道感染抗生素合理使用指南，选　用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流　感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色　葡萄球菌。我国幅员辽阔，各地经济水　平，药源供应差别较大，而细菌流行病学　分布和耐药性也不尽相同，因此抗生素选　中国社区医师・医学专业２０１０年第

基因突变特点［Ｊ］．现代医院，２０１０，１０（１）：３０－３２．　［９］赵玉玲，马晓光，李辉．９８株河南省结核分枝杆菌氧氟沙星耐　药株基因突变的研究［Ｊ］．中国人兽共患病学报，２０１２，２８（５）：　５０３－５０５．　［１Ｏ］夏强，赵丽丽，刘志广，等．等位基因特异性多重ＰＣＲ快速检测　结核分枝杆菌喹诺酮耐药性的初步研究［Ｊ］．医学研究杂志，　２０１１，４０（４）：３１－３４．　［１１］杨辉，张国良，张明霞，等．结核分枝杆菌氟喹诺酮耐药与ｇｙｒＡ　山东医药２０１３年第５３卷第４４期　

基因突变的关系［Ｊ］．实用医学杂志，２０１２，２８（２０）：３４５７４４５９．　［１２］尹小毛，刘志辉．采用ｇｙｒＢ基因扩增快速鉴定结核分枝杆菌复　合群的初步研究［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，２６（２３）：４２６２－４２６４．　［１３］Ｗａｎｇ　ｊＹ，Ｌｅｅ　ＬＮ，Ｌａｉ　ＨＣ，ｅｔ　ａ１．Ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ　ｉｓｏｌａｔｅｓ：ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｔｏ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ『Ｊ　１．Ｊ　Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ｃｈｅ．　ｍｏｔｈｅｒ，２００７，５９（５）：８６０—８６５．　（收稿日期：２０１３－０７－３０）　

新生儿社区获得性肺炎病原菌的构成　

及耐药情况分析　

章晓婷。申燕。钟晓云　

（重庆市妇幼保健院，重庆４０００１３）　

摘要：目的分析新生儿社区获得性感染性肺炎病原菌的构成及耐药情况。方法５０２例新生儿社区获得性　肺炎进行回顾性分析，对不同年度新生儿肺炎病原菌构成及耐药情况进行比较分析。结果２０１１年共检出３１１　株，其中Ｇ　菌８９株，Ｇ一菌２１１株；２００９—２０１０年共检出１９１株，其中Ｇ　菌３７株，Ｇ一菌１４１株。Ｇ一菌对头孢一　代、二代及三代均有不同程度耐药，对哌拉西彬他唑巴坦耐药较少。Ｇ　菌对青霉素耐药率高。共检出肺炎克雷　伯菌１２３株，其中产超广谱Ｂ一内酰胺酶阳性４Ｏ株，产酶率３２．５％。结论新生儿肺炎咽试子培养病原菌仍以Ｇ一　菌为主，对头孢类药物有不同程度耐药。　关键词：新生儿肺炎；咽试子；病原菌；耐药性；抗生素　ｃｌｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１３．４４．０１６　中图分类号：Ｒ７２２．１３　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１３）４４－００４４－０３